病種付費協(xié)議書正文內(nèi)容：病種付費協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________乙方（患者或參保人員）：________________________鑒于甲方為提供醫(yī)療服務(wù)的一方，乙方為接受醫(yī)療服務(wù)的一方，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就病種付費事宜達成如下協(xié)議：一、病種范圍1.1本協(xié)議所指病種為：________________________（具體病種名稱），包括但不限于________________________（具體病癥）。1.2病種診斷標準：按照________________________（相關(guān)醫(yī)學(xué)標準或指南）執(zhí)行。二、付費方式2.1付費方式：________________________（例如：按病種分值付費、按項目付費等）。2.2付費標準：按照________________________（收費標準或政策）執(zhí)行，具體病種付費標準見附件一。2.3付費時間：________________________（例如：入院時預(yù)交、出院時結(jié)算等）。三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1甲方應(yīng)按照________________________（醫(yī)療服務(wù)規(guī)范或協(xié)議）為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于________________________（具體醫(yī)療服務(wù)項目）。3.2乙方享有自主選擇醫(yī)療服務(wù)提供方的權(quán)利，甲方不得強制乙方接受非協(xié)議范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。四、費用結(jié)算4.1乙方在入院時需預(yù)交________________________（預(yù)交金額或比例）的押金，用于支付協(xié)議范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用。4.2出院時，甲方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用，按照協(xié)議約定計算乙方應(yīng)支付的費用，并扣除已預(yù)交的押金。4.3如乙方實際費用低于預(yù)交押金，甲方應(yīng)退還差額；如實際費用高于預(yù)交押金，乙方需補足差額。五、費用減免5.1甲方應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)政策及規(guī)定，對符合條件的乙方提供費用減免，具體減免標準及條件見附件二。5.2乙方有義務(wù)如實提供相關(guān)證明材料，并配合甲方的審核工作。六、爭議解決6.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的爭議。6.2如協(xié)商不成，任何一方均可向________________________（仲裁委員會或人民法院）提起仲裁或訴訟。七、協(xié)議生效7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。八、其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2本協(xié)議的修改、變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。甲方（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）：________________________乙方（患者或參保人員簽字）：________________________簽訂日期：________________________附件一：病種付費標準附件二：費用減免標準