病人自愿輸液協(xié)議書病人自愿輸液協(xié)議書尊敬的患者及其家屬：鑒于患者因疾病需要通過靜脈輸液進(jìn)行治療，為明確各方權(quán)利與義務(wù)，確保治療順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)，特制定本協(xié)議書，以供患者及其家屬仔細(xì)閱讀并遵守。一、協(xié)議雙方甲方：患者姓名__________，性別__________，年齡__________，身份證號(hào)碼__________。乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱__________，地址__________，法定代表人__________。二、協(xié)議內(nèi)容1.患者基本情況及病情甲方患有__________疾病，病情較為嚴(yán)重，需通過靜脈輸液進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，甲方目前適宜采用靜脈輸液的方式進(jìn)行治療，以盡快控制病情，恢復(fù)健康。2.治療方案及藥物根據(jù)甲方病情，醫(yī)生制定了以下靜脈輸液治療方案：（1）輸液名稱：__________；（2）輸液成分：__________；（3）輸液劑量：__________；（4）輸液時(shí)間：__________。甲方同意按照醫(yī)生制定的方案進(jìn)行治療，并確保所使用藥物及輸液器械的來源合法、質(zhì)量可靠。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有義務(wù)為甲方提供安全、有效的靜脈輸液治療。具體責(zé)任包括但不限于：（1）為甲方提供專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液治療；（2）確保輸液過程中的用藥安全，避免藥物過敏等不良反應(yīng)；（3）對(duì)輸液過程進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸液相關(guān)并發(fā)癥；（4）在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)病情變化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案并告知甲方。4.患者及家屬責(zé)任甲方作為患者，有義務(wù)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。具體責(zé)任包括但不限于：（1）如實(shí)告知醫(yī)生自己的病情及過敏史等信息；（2）在輸液過程中保持安靜，避免劇烈活動(dòng)，防止輸液器械脫落或穿刺部位感染；（3）如出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；（4）在治療期間，如需離院，應(yīng)提前告知醫(yī)護(hù)人員并征得同意。甲方家屬作為患者的監(jiān)護(hù)人，有義務(wù)協(xié)助甲方遵守上述責(zé)任，并對(duì)甲方的治療過程進(jìn)行監(jiān)督。5.協(xié)議解除條件（1）甲方病情好轉(zhuǎn)，不再需要靜脈輸液治療；（2）甲方或家屬要求解除本協(xié)議；（3）乙方因不可抗力因素?zé)o法繼續(xù)提供靜脈輸液治療；（4）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。6.法律責(zé)任如因甲方或家屬違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)不良后果，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。三、協(xié)議生效及爭(zhēng)議解決本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。甲方（簽字）：__________家屬（簽字）：________