2025年壓瘡患者護理查房病例介紹患者張XX，男性，76歲，因“腦梗死致左側(cè)肢體偏癱2個月，骶尾部皮膚破潰1周”入院?；颊?個月前突發(fā)腦梗死，經(jīng)治療后遺留左側(cè)肢體偏癱，長期臥床。1周前家屬發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚出現(xiàn)破潰，為求進一步治療入院。入院時患者神志清楚，精神欠佳，言語欠清晰，左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級。骶尾部可見一約3cm×4cm大小的創(chuàng)面，創(chuàng)面基底部有黃色滲出物，周邊皮膚紅腫，局部皮溫稍高，疼痛明顯。護理評估1.身體狀況：患者生命體征基本平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞10.5×10?/L，中性粒細胞比例78%；血清白蛋白32g/L。患者存在營養(yǎng)不良風險，且由于長期臥床，活動受限，肌肉萎縮明顯。2.壓瘡評估：采用Norton壓瘡風險評估量表對患者進行評估，得分10分，提示壓瘡高風險。根據(jù)壓瘡分期，患者骶尾部壓瘡為Ⅱ期，創(chuàng)面有部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，基底呈粉紅色，無腐肉，也可能表現(xiàn)為完整的或開放/破損的漿液性水皰。3.心理社會狀況：患者因疾病導致肢體偏癱，生活不能自理，且出現(xiàn)壓瘡，心理負擔較重，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，對治療和護理缺乏信心。家屬對壓瘡的護理知識了解不足，缺乏照護經(jīng)驗。護理診斷1.皮膚完整性受損：與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)。2.疼痛：與壓瘡創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。3.有感染的危險：與壓瘡創(chuàng)面暴露、機體抵抗力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者食欲減退、消化吸收功能減弱有關(guān)。5.焦慮：與疾病預后不佳、擔心壓瘡愈合情況有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏壓瘡預防和護理的相關(guān)知識。護理目標1.患者壓瘡創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性得到恢復。2.患者疼痛減輕或消失。3.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白水平升高。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握壓瘡預防和護理的相關(guān)知識。護理措施1.皮膚護理-減壓措施：使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。在骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位使用減壓貼，以減輕局部壓力。-創(chuàng)面處理：保持創(chuàng)面清潔干燥，每天用生理鹽水清洗創(chuàng)面2次，清除創(chuàng)面的滲出物和壞死組織。清洗后，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、水膠體敷料等。藻酸鹽敷料具有良好的吸水性和止血性，能促進創(chuàng)面愈合；水膠體敷料能保持創(chuàng)面濕潤，促進肉芽組織生長。-皮膚觀察：密切觀察壓瘡創(chuàng)面的大小、深度、顏色、滲出物等變化，以及周邊皮膚的情況。如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有異味、滲血、紅腫加重等異常情況，及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護理-評估疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果采取相應的護理措施。-緩解疼痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位，減輕局部壓力。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，并觀察藥物的療效和不良反應。3.預防感染-嚴格遵守無菌操作原則：在進行創(chuàng)面護理時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染。-加強營養(yǎng)支持：合理安排患者的飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，以增強機體抵抗力。必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持。-觀察感染跡象：密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標變化，以及創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)異常，及時遵醫(yī)囑給予抗感染治療。4.營養(yǎng)支持-飲食指導：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。同時，注意飲食的均衡和多樣化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-營養(yǎng)補充：對于食欲減退、進食不足的患者，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑，如復方氨基酸、脂肪乳劑等。定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白等指標，了解營養(yǎng)狀況的改善情況。5.心理護理-溝通交流：主動與患者溝通交流，了解其心理需求和顧慮，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋壓瘡的發(fā)生原因、治療方法和預后情況，增強其治療信心。-心理支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的陪伴和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。同時，組織患者參加康復活動，如康復訓練、病友交流等，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。6.健康宣教-壓瘡預防知識：向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危險因素和預防方法，如定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓設(shè)備等。-創(chuàng)面護理知識：指導患者及家屬正確的創(chuàng)面護理方法，如清洗創(chuàng)面、更換敷料等。告知患者及家屬在護理過程中應注意的事項，如避免創(chuàng)面受壓、防止感染等。-康復訓練知識：向患者及家屬介紹康復訓練的重要性和方法，鼓勵患者積極配合康復訓練，促進肢體功能恢復。護理評價1.皮膚完整性：經(jīng)過2周的護理，患者骶尾部壓瘡創(chuàng)面逐漸縮小，滲出物減少，周邊皮膚紅腫消退，皮膚完整性得到明顯改善。2.疼痛：通過采取有效的疼痛護理措施，患者的疼痛程度明顯減輕，VAS評分由原來的7分降至2分。3.感染情況：患者在護理過程中未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標正常，創(chuàng)面無紅腫、滲液、異味等感染跡象。4.營養(yǎng)狀況：患者的飲食攝入量增加，血清白蛋白水平由原來的32g/L升至35g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。5.心理狀態(tài)：患者的焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，對治療和康復充滿信心。6.知識掌握情況：患者及家屬掌握了壓瘡預防和護理的相關(guān)知識，能夠正確進行創(chuàng)面護理和康復訓練。討論與總結(jié)1.壓瘡的預防是關(guān)鍵：該患者因長期臥床導致壓瘡發(fā)生，提示我們在臨床護理工作中，應加強對高危患者的評估和預防。對于長期臥床、癱瘓、老年等壓瘡高?；颊撸瑧皶r采取有效的減壓措施，如使用氣墊床、減壓貼等，定期翻身，保持皮膚清潔干燥，以降低壓瘡的發(fā)生率。2.個性化護理方案的制定：每個壓瘡患者的病情和身體狀況都有所不同，因此在護理過程中，應根據(jù)患者的具體情況制定個性化的護理方案。如對于創(chuàng)面較大、滲出較多的患者，應選擇合適的敷料進行創(chuàng)面處理；對于疼痛明顯的患者，應采取有效的止痛措施。3.多學科協(xié)作的重要性：壓瘡的治療和護理需要多學科的協(xié)作，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復治療師等。醫(yī)生負責制定治療方案，護士負責實施護理措施，營養(yǎng)師負責營養(yǎng)支持，康復治療師負責康復訓練。通過多學科的協(xié)作，能夠提高壓瘡的治療效果，促進患者的康復。4.健康宣教的持續(xù)開展：健康宣教是壓瘡護理的重要組成部分，能夠提高患者及家屬對壓瘡的認識和預防意識。在護理過程中，應持續(xù)開展健康宣教，向患者及家屬傳授壓瘡預防和護理的相關(guān)知識，讓他們能夠正確進行自我護理和家庭護理，降低壓瘡的復發(fā)率。新進展介紹近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，壓瘡的治療和護理也取得了一些新的進展。1.新型敷料的應用：除了傳統(tǒng)的藻酸鹽敷料、水膠體敷料外，近年來還出現(xiàn)了一些新型敷料，如銀離子敷料、泡沫敷料等。銀離子敷料具有抗菌、抗炎的作用，能夠有效預防和控制創(chuàng)面感染；泡沫敷料具有良好的吸水性和透氣性，能為創(chuàng)面提供一個濕潤的愈合環(huán)境。2.負壓封閉引流技術(shù)（VSD）：VSD是一種新型的創(chuàng)面治療技術(shù)，通過負壓吸引裝置將創(chuàng)面的滲出物及時吸出，保持創(chuàng)面清潔，促進肉芽組織生長。該技術(shù)具有操作簡單、療效顯著等優(yōu)點，已廣泛應用于壓瘡的治療。3.生物制劑的應用：一些生物制劑如生長因子、細胞因子等也逐漸應用于壓瘡的治療。這些生物制劑能夠促進創(chuàng)面細胞的增殖和分化，加速創(chuàng)面愈合。4.遠程醫(yī)療監(jiān)測：利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展遠程醫(yī)療監(jiān)測，醫(yī)護人員可以通過手機、電腦等設(shè)備實時了解患者的壓瘡情況，及時調(diào)整治療和護理方案。這種方式不僅方便了患者，也提高了護理效率。后續(xù)護理計劃1.繼續(xù)加強皮膚護理：繼續(xù)使用氣墊床，定期翻身，保持皮膚清潔干燥。根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的愈合情況，調(diào)整敷料的使用。2.強化康復訓練：在康復治療師的指導下，繼續(xù)加強患者的康復訓練，促進肢體功能恢復，提高患者的生活自理能力。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，