2025年產(chǎn)科護(hù)理病歷和護(hù)理計(jì)劃單一、產(chǎn)科護(hù)理病歷（一）一般資料患者，女，28歲，漢族，已婚，職業(yè)為公司職員。因“停經(jīng)40?1周，陣發(fā)性腹痛4小時”于[具體日期]入院。末次月經(jīng)：[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期：[具體日期]。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天。（二）現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕早期有輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)約1個月后自行緩解。孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查、四維超聲等各項(xiàng)檢查未見明顯異常。孕晚期自覺胎動正常。4小時前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，約5-6分鐘發(fā)作一次，每次持續(xù)約30秒，伴陰道少量血性分泌物，無陰道流液，遂急診入院。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模﹤€人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)居住史，無煙酒等不良嗜好。（五）月經(jīng)史初潮13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)[具體日期]。（六）婚育史25歲結(jié)婚，丈夫體健。孕1產(chǎn)0，本次為首次妊娠。（七）家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（八）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神可，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，呈孕足月腹型，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。3.產(chǎn)科檢查-腹部檢查：子宮底高度36cm，腹圍102cm，胎位LOA，胎心140次/分，規(guī)律。估計(jì)胎兒體重約3500g。-骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。-陰道檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，黏膜光滑，宮頸管消失，宮口開大2cm，先露頭，S-1，胎膜未破。（九）輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.75，淋巴細(xì)胞0.20，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。3.血型：“O”型，Rh陽性。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L。5.超聲檢查：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33.5cm，腹圍34.0cm，股骨長7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅲ級。二、護(hù)理計(jì)劃單（一）護(hù)理診斷1：疼痛與子宮收縮有關(guān)。1.預(yù)期目標(biāo)-產(chǎn)婦在分娩過程中能有效應(yīng)對疼痛，疼痛程度減輕。-產(chǎn)婦能運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒ň徑馓弁础?.護(hù)理措施-心理護(hù)理：主動與產(chǎn)婦溝通，了解其心理狀態(tài)，向產(chǎn)婦及家屬講解分娩的過程和相關(guān)知識，減輕其緊張和恐懼心理。鼓勵產(chǎn)婦表達(dá)自己的感受，給予安慰和支持。-環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜、整潔、舒適，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，為產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。-非藥物鎮(zhèn)痛方法-指導(dǎo)產(chǎn)婦采用深呼吸、放松肌肉等方法緩解疼痛。在宮縮時，讓產(chǎn)婦緩慢地深吸氣，然后慢慢地呼氣，同時放松全身肌肉。-為產(chǎn)婦進(jìn)行腹部按摩，在宮縮時，從腹部兩側(cè)向恥骨聯(lián)合方向輕輕按摩，以減輕疼痛。-采用音樂療法，播放舒緩的音樂，分散產(chǎn)婦的注意力，減輕疼痛感覺。-藥物鎮(zhèn)痛：如果產(chǎn)婦疼痛難以忍受，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛，如地西泮等，并密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（二）護(hù)理診斷2：有胎兒窘迫的危險與宮縮過強(qiáng)、臍帶受壓等因素有關(guān)。1.預(yù)期目標(biāo)-胎兒在分娩過程中能維持良好的宮內(nèi)狀態(tài)，無胎兒窘迫發(fā)生。-及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期跡象，并采取有效的處理措施。2.護(hù)理措施-持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)：密切觀察胎心變化，每15-30分鐘記錄一次胎心，如有異常及時報告醫(yī)生。-觀察宮縮情況：注意宮縮的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時間，避免宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致胎兒窘迫。如宮縮過強(qiáng)，可遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑。-指導(dǎo)產(chǎn)婦正確體位：鼓勵產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤的血流量，改善胎兒的氧供。-做好應(yīng)急準(zhǔn)備：備好氧氣、吸痰器、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等搶救物品和藥品，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理。（三）護(hù)理診斷3：焦慮與擔(dān)心分娩過程及胎兒安全有關(guān)。1.預(yù)期目標(biāo)-產(chǎn)婦焦慮程度減輕，能以積極的心態(tài)面對分娩。-產(chǎn)婦能了解分娩的相關(guān)知識，增強(qiáng)分娩信心。2.護(hù)理措施-健康教育：向產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)講解分娩的過程、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對方法，讓他們對分娩有充分的了解，減輕焦慮情緒。-心理支持：關(guān)心產(chǎn)婦的感受，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵。介紹成功分娩的案例，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心。-家屬陪伴：鼓勵家屬陪伴在產(chǎn)婦身邊，給予情感支持，讓產(chǎn)婦感受到家人的關(guān)愛和支持。（四）護(hù)理診斷4：知識缺乏缺乏分娩和產(chǎn)后護(hù)理的相關(guān)知識。1.預(yù)期目標(biāo)-產(chǎn)婦及家屬能掌握分娩和產(chǎn)后護(hù)理的基本知識和技能。-產(chǎn)婦能正確進(jìn)行產(chǎn)后自我護(hù)理和新生兒護(hù)理。2.護(hù)理措施-分娩知識教育：向產(chǎn)婦及家屬講解分娩的三個產(chǎn)程、每個產(chǎn)程的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，讓他們了解分娩的過程。-產(chǎn)后護(hù)理知識教育-講解產(chǎn)后飲食的注意事項(xiàng)，鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食多樣化，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，以促進(jìn)身體恢復(fù)。-指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的產(chǎn)后休息和活動方法，產(chǎn)后早期應(yīng)適當(dāng)休息，但也要盡早下床活動，以促進(jìn)惡露排出和子宮復(fù)舊。-教會產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，包括乳頭的清潔、哺乳的姿勢、新生兒的含接方式等，鼓勵產(chǎn)婦按需哺乳。-新生兒護(hù)理知識教育-介紹新生兒的生理特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)，如新生兒的皮膚護(hù)理、臍帶護(hù)理、體溫調(diào)節(jié)等。-教會產(chǎn)婦如何觀察新生兒的大小便、黃疸等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。（五）護(hù)理診斷5：潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力、胎盤因素等有關(guān)。1.預(yù)期目標(biāo)-產(chǎn)婦產(chǎn)后能保持子宮良好的收縮狀態(tài)，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。-及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的跡象，并采取有效的處理措施。2.護(hù)理措施-觀察子宮收縮情況：產(chǎn)后密切觀察子宮底高度、硬度及陰道出血量，每15-30分鐘按壓子宮一次，了解子宮收縮情況。如子宮收縮乏力，可遵醫(yī)囑使用宮縮劑，如縮宮素等。-觀察陰道出血情況：準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量，如發(fā)現(xiàn)陰道出血增多，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。-預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持會陰部清潔，每日用碘伏棉球擦洗會陰部2次，勤換會陰墊。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。-補(bǔ)充血容量：如產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，應(yīng)及時建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，糾正休克。（六）護(hù)理評價1.產(chǎn)婦在分娩過程中能有效應(yīng)對疼痛，疼痛程度明顯減輕，未使用藥物鎮(zhèn)痛。2.胎兒在分娩過程中宮內(nèi)狀態(tài)良好，無胎兒窘迫發(fā)生，順利分娩一健康男嬰，體重3550g。3.產(chǎn)婦焦慮情緒明顯減輕，能以積極的心態(tài)面對分娩，分娩過程順利。4.產(chǎn)婦及家屬掌握了分娩和產(chǎn)后護(hù)