2025年醫(yī)學人文平行病歷范文模板一、患者基本信息患者李某，男，65歲，退休工人。因反復胸悶、胸痛1年，加重1周入院?；颊?年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視及診治。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每天發(fā)作3-4次，遂來我院就診。門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有吸煙史40年，平均20支/天，已戒煙1年。否認糖尿病、腦血管疾病等病史。二、醫(yī)療病歷記錄（一）入院檢查1.體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質均正常。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常參考值0-25U/L）。血脂：總膽固醇6.2mmol/L（正常參考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L）。3.心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。（二）診斷與治療方案1.診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級（極高危）。2.治療方案-藥物治療：給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，氯吡格雷片強化抗血小板，阿托伐他汀鈣片調脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片擴張冠狀動脈，美托洛爾緩釋片減慢心率、降低心肌耗氧量，硝苯地平緩釋片控制血壓。-進一步檢查：擬行冠狀動脈造影檢查，以明確冠狀動脈病變情況，必要時行介入治療。（三）病情進展患者入院后第3天，在局麻下行冠狀動脈造影檢查，結果顯示：左前降支中段狹窄約70%，右冠狀動脈中段狹窄約60%。與患者及家屬充分溝通病情后，決定行左前降支介入治療，植入支架1枚。術后患者安返病房，給予低分子肝素抗凝、繼續(xù)上述藥物治療。術后第2天，患者訴穿刺部位疼痛，查體見穿刺部位有少量淤血，無滲血，足背動脈搏動良好。給予局部熱敷、抬高患肢等處理后，疼痛逐漸緩解。術后第5天，患者病情穩(wěn)定，胸悶、胸痛癥狀未再發(fā)作，血壓、心率控制良好，予以出院。出院醫(yī)囑：繼續(xù)規(guī)律服用藥物，注意休息，避免勞累、情緒激動，1個月后門診復查。三、人文病歷記錄（一）入院時的心理與社會狀況1.心理狀態(tài)：患者入院時表情焦慮，對自己的病情十分擔憂。他不斷詢問醫(yī)生自己的病是否嚴重，會不會有生命危險。從與患者的交流中可以了解到，他對冠心病的認識比較模糊，只知道這是一種嚴重的心臟病，擔心自己隨時可能發(fā)生心肌梗死。這種對疾病的恐懼和不確定性讓他的情緒非常緊張，睡眠質量也受到了影響，夜間常常難以入睡。2.社會支持系統(tǒng)：患者的子女都在外地工作，平時只有老伴照顧他。老伴年紀也大了，身體不太好，對醫(yī)學知識了解有限，在照顧患者的過程中也顯得有些力不從心?；颊吲c鄰里關系一般，缺乏來自社會層面的有力支持。在經濟方面，患者雖然有醫(yī)保，但仍然擔心住院費用會給家庭帶來較大的負擔，這進一步加重了他的心理壓力。（二）醫(yī)患溝通與人文關懷1.入院溝通：患者入院后，主管醫(yī)生詳細地詢問了病史，進行了全面的體格檢查，并耐心地向患者及家屬解釋了病情。醫(yī)生用通俗易懂的語言向患者介紹了冠心病的病因、癥狀、治療方法以及預后情況，讓患者對自己的疾病有了更清晰的認識。同時，醫(yī)生還安慰患者，告訴他目前病情雖然需要重視，但通過積極的治療是可以得到有效控制的，緩解了患者的緊張情緒。護士也熱情地為患者介紹了病房的環(huán)境、住院須知等，讓患者感受到了醫(yī)院的關懷和溫暖。2.術前溝通：在決定行冠狀動脈造影及介入治療前，醫(yī)生再次與患者及家屬進行了深入的溝通。醫(yī)生詳細地向他們說明了手術的必要性、手術過程、可能出現的風險及并發(fā)癥等情況，并解答了他們提出的各種疑問?？紤]到患者對手術存在恐懼心理，醫(yī)生還介紹了醫(yī)院在心血管介入治療方面的豐富經驗和先進技術，讓患者及家屬對手術有了信心。在溝通過程中，醫(yī)生充分尊重患者及家屬的意見，讓他們參與到治療決策中來，最終患者及家屬同意了手術方案。3.術后關懷：手術后，醫(yī)生和護士密切關注患者的病情變化，及時處理患者出現的不適癥狀。護士每天定時為患者測量生命體征、觀察穿刺部位情況，并給予相應的護理指導。醫(yī)生也會定期到病房看望患者，了解患者的恢復情況，鼓勵患者積極配合治療。針對患者術后對康復過程的擔憂，醫(yī)生耐心地為他制定了詳細的康復計劃，包括飲食、運動、服藥等方面的注意事項，讓患者明確了康復的方向。（三）患者情緒變化與應對1.術前焦慮：在等待手術的過程中，患者的焦慮情緒進一步加重。他擔心手術會失敗，害怕手術過程中會出現意外情況。護士發(fā)現患者情緒低落，主動與他交流，傾聽他的擔憂。護士向患者分享了一些手術成功的案例，讓患者相信手術的安全性和有效性。同時，護士還教給患者一些放松的方法，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒。醫(yī)生也在查房時再次強調了手術的必要性和安全性，經過醫(yī)護人員的共同努力，患者的焦慮情緒得到了一定程度的緩解。2.術后擔憂：手術后，患者雖然身體狀況逐漸恢復，但仍然對自己的未來感到擔憂。他擔心支架會出現問題，擔心疾病會復發(fā)，影響自己的生活質量。醫(yī)生針對患者的這些擔憂，詳細地為他解釋了支架的工作原理和使用壽命，告訴他只要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥、保持健康的生活方式，疾病復發(fā)的風險是可以降低的。同時，醫(yī)生還鼓勵患者積極參與康復訓練，增強身體抵抗力。護士也定期對患者進行心理疏導，關注患者的情緒變化，讓患者感受到了醫(yī)護人員的關心和支持。（四）社會支持系統(tǒng)的作用與改善1.家庭支持：患者的老伴在患者住院期間一直陪伴在他身邊，給予了他生活上的照顧和精神上的支持。但由于老伴缺乏醫(yī)學知識，在照顧患者的過程中遇到了一些困難。護士主動為老伴提供了一些護理培訓，包括如何觀察患者的病情變化、如何協(xié)助患者進行康復訓練等。同時，醫(yī)生也建議患者的子女多通過電話等方式關心患者，讓患者感受到家庭的溫暖。在醫(yī)護人員的指導下，老伴的護理能力得到了提高，患者也從家庭中獲得了更多的支持和鼓勵。2.社會支持：為了幫助患者減輕經濟負擔，醫(yī)院的社工了解到患者的情況后，積極為他申請了相關的醫(yī)療救助政策。同時，醫(yī)院還組織了冠心病患者康復俱樂部，定期舉辦健康講座和交流活動。患者參加了這些活動后，結識了一些患有相同疾病的病友，他們相互交流治療經驗和康復心得，讓患者感受到了社會的關愛和支持，增強了他戰(zhàn)勝疾病的信心。四、醫(yī)學人文反思（一）醫(yī)患溝通的重要性在整個醫(yī)療過程中，良好的醫(yī)患溝通起到了至關重要的作用。通過詳細、耐心的溝通，醫(yī)生讓患者及家屬對疾病有了更全面的了解，增強了他們對治療的信心，提高了患者的依從性。同時，溝通也讓醫(yī)生能夠更好地了解患者的心理需求和擔憂，及時給予心理支持和疏導，緩解了患者的焦慮情緒。在今后的醫(yī)療工作中，應該進一步加強醫(yī)患溝通的技巧和能力，注重與患者及家屬的情感交流，讓患者在就醫(yī)過程中感受到尊重和關懷。（二）人文關懷在醫(yī)療中的體現人文關懷貫穿于患者從入院到出院的整個過程。醫(yī)護人員不僅關注患者的身體疾病，還關心患者的心理狀態(tài)和社會支持情況。通過提供心理疏導、生活護理指導、協(xié)助申請醫(yī)療救助等方式，讓患者感受到了全方位的關愛。在未來的醫(yī)療服務中，應該進一步強化人文關懷的理念，將人文關懷融入到每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)中，提高患者的就醫(yī)體驗和滿意度。（三）社會支持系統(tǒng)的構建患者的康復不僅需要醫(yī)療團隊的努力，還需要社會支持系統(tǒng)的有力保障。在這個案例中，家庭支持和社會救助都對患者的康復起到了積極的作用。醫(yī)院應該加強與社區(qū)、慈善機構等社會力量的合作，為患者提供更多的社會支持資源。同時，也應該鼓勵患者及其家屬積極參與社會活動，增強他們的社會支持網絡，促進患者的全面康復。（四）對醫(yī)學教育的啟示醫(yī)學教育不僅要注重培養(yǎng)醫(yī)學生的專業(yè)知識和技能，還要加強人文素養(yǎng)的教育。醫(yī)學生應該學習如何與患者進行有效的溝通，如何關心患者的心理需求，如何為患者提供全方位的醫(yī)療服務