2025年化膿性乳腺炎病歷模板患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[具體狀況]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴產(chǎn)后[X]天，左乳腫痛伴發(fā)熱[X]天。二、現(xiàn)病史患者于產(chǎn)后[X]天開始出現(xiàn)左乳脹痛，初始疼痛程度較輕，未予重視。隨后疼痛逐漸加重，范圍擴(kuò)大，伴有局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高。同時(shí)，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰等不適。自行口服“退燒藥”（具體藥物不詳）后，體溫可暫時(shí)下降，但仍反復(fù)發(fā)熱。期間乳汁排出不暢，乳房脹痛明顯，影響日常生活及哺乳。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“化膿性乳腺炎（左）”收入院。三、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[X]，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)?；橛罚哼m齡結(jié)婚，[孕X產(chǎn)X]，本次為產(chǎn)后[X]天，順產(chǎn)，新生兒體健。五、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。六、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查-視診：左乳明顯腫大，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可見局部皮膚緊張發(fā)亮，乳頭無內(nèi)陷，無溢液。右側(cè)乳房外觀正常。-觸診：左乳可觸及彌漫性硬塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，壓痛明顯，尤以乳房外上象限為著。未觸及明顯波動(dòng)感。右側(cè)乳房質(zhì)地柔軟，未觸及硬塊及結(jié)節(jié)，無壓痛。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。4.其他檢查心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，考慮存在感染。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：[X]mg/L，明顯高于正常范圍，提示炎癥反應(yīng)活躍。3.降鈣素原（PCT）：[X]ng/mL，升高，支持細(xì)菌感染診斷。4.乳腺超聲：左乳腺體增厚，回聲不均勻，可見片狀低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部血流信號(hào)增多。未見明顯液性暗區(qū)，考慮為乳腺炎早期改變，尚未形成明顯膿腫。5.乳汁細(xì)菌培養(yǎng)：結(jié)果待回報(bào)。八、初步診斷化膿性乳腺炎（左）九、診斷依據(jù)1.患者為產(chǎn)后女性，處于哺乳期。2.左乳腫痛伴發(fā)熱[X]天，乳汁排出不暢。3.體格檢查發(fā)現(xiàn)左乳明顯腫大，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可觸及彌漫性硬塊，壓痛明顯。4.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT升高，支持感染診斷。5.乳腺超聲顯示左乳腺體改變符合乳腺炎表現(xiàn)。十、鑒別診斷1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥多發(fā)生于非哺乳期女性，常有乳頭溢液，溢液可為淡黃色、膿性或血性等。乳腺超聲可見擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管，與本病患者產(chǎn)后哺乳期起病，以乳房脹痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，且超聲未見導(dǎo)管擴(kuò)張等表現(xiàn)不符，故可鑒別。2.乳腺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，乳房腫塊質(zhì)地較硬，邊界不清，可與皮膚粘連，部分患者可形成寒性膿腫，破潰后形成竇道?；颊邿o結(jié)核相關(guān)全身癥狀，且目前乳房表現(xiàn)不符合乳腺結(jié)核特點(diǎn)，可進(jìn)一步完善結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線等檢查以鑒別。3.乳腺癌乳腺癌多表現(xiàn)為無痛性腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，可伴有乳頭凹陷、皮膚橘皮樣改變等。該患者乳房疼痛明顯，且目前超聲表現(xiàn)未見典型乳腺癌特征，可進(jìn)一步行乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像（MRI）等檢查，必要時(shí)行乳腺穿刺活檢以明確診斷。十一、診療計(jì)劃1.一般治療-患側(cè)乳房暫停哺乳，使用吸奶器定時(shí)排空乳汁，避免乳汁淤積，保持乳頭清潔。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，如頭孢呋辛鈉[具體劑量]，靜脈滴注，每日[X]次，待乳汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，調(diào)整抗生素種類。-對(duì)癥治療：對(duì)于發(fā)熱癥狀，體溫超過38.5℃時(shí)，給予布洛芬[具體劑量]口服退熱治療；疼痛明顯時(shí)，可給予對(duì)乙酰氨基酚[具體劑量]止痛治療。3.物理治療-局部熱敷：使用溫?zé)崦矸笥诨紓?cè)乳房，每次15-20分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。-按摩：在熱敷后，由專業(yè)人員進(jìn)行乳房按摩，從乳房四周向乳頭方向輕輕按摩，以疏通乳腺管，促進(jìn)乳汁排出。4.病情觀察-密切觀察患者體溫、乳房疼痛及腫脹情況變化，每日測量體溫[X]次，記錄乳房癥狀改善情況。-觀察乳汁排出情況，注意乳汁顏色、質(zhì)地及量的變化。-定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，了解炎癥控制情況。-動(dòng)態(tài)觀察乳腺超聲變化，如發(fā)現(xiàn)有膿腫形成跡象，及時(shí)調(diào)整治療方案。十二、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，女，[X]歲，因“產(chǎn)后[X]天，左乳腫痛伴發(fā)熱[X]天”入院?；颊弋a(chǎn)后乳汁分泌較多，曾有乳汁淤積情況。入院查體：生命體征平穩(wěn)，左乳明顯腫大，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可觸及彌漫性硬塊，壓痛明顯。輔助檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT升高，乳腺超聲符合乳腺炎表現(xiàn)。目前診斷為化膿性乳腺炎（左）。鑒別診斷排除乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核、乳腺癌等疾病。診療計(jì)劃包括一般治療、藥物治療、物理治療及病情觀察。已給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，囑患者患側(cè)乳房暫停哺乳，使用吸奶器排空乳汁，并進(jìn)行局部熱敷和按摩。密切觀察病情變化。[具體日期2]患者今日體溫仍波動(dòng)在38-39℃之間，左乳疼痛較前稍減輕，但腫脹無明顯緩解。乳汁排出量較前增多，但仍感排出不暢。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，較前稍有下降，中性粒細(xì)胞百分比[X]%?？紤]目前抗感染治療時(shí)間尚短，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)局部按摩力度，促進(jìn)乳汁排出。同時(shí)，囑患者多飲水，注意休息。[具體日期3]患者體溫逐漸下降，今日體溫最高37.5℃，左乳疼痛明顯減輕，腫脹有所消退。乳汁排出通暢，顏色正常。復(fù)查CRP較前下降，PCT仍高于正常。繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉抗感染治療，維持局部熱敷和按摩?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲增加。[具體日期4]乳汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長，對(duì)頭孢呋辛鈉敏感。繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉抗感染治療，療程為[X]天。目前患者體溫正常，左乳疼痛基本消失，僅殘留輕微壓痛，乳房腫脹明顯減輕。乳腺超聲復(fù)查顯示左乳腺體回聲較前均勻，片狀低回聲區(qū)范圍縮小。[具體日期5]患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，左乳無明顯疼痛，腫脹基本消退。復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常。查體：左乳外觀正常，質(zhì)地柔軟，未觸及硬塊，壓痛陰性。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，繼續(xù)觀察2-3天，如無異?？赊k理出院。出院后囑患者繼續(xù)保持乳頭清潔，按需哺乳，避免乳汁淤積。十三、出院記錄1.入院日期：[具體日期]2.出院日期：[具體日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：化膿性乳腺炎（左）5.出院診斷：化膿性乳腺炎（左）6.入院情況：產(chǎn)后[X]天，左乳腫痛伴發(fā)熱[X]天入院。左乳明顯腫大，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可觸及彌漫性硬塊，壓痛明顯。輔助檢查提示感染指標(biāo)升高，乳腺超聲符合乳腺炎表現(xiàn)。7.診療經(jīng)過：入院后給予患側(cè)乳房暫停哺乳，吸奶器排空乳汁，頭孢呋辛鈉抗感染，布洛芬退熱，對(duì)乙酰氨基酚止痛，局部熱敷和按摩等治療。