各科病歷書寫范文周至聯(lián)合醫(yī)院是內(nèi)科病歷的書寫。內(nèi)科病歷通常包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等部分。在記錄主訴時，要簡潔明了，例如“患者自述近一周來持續(xù)低燒，伴有咳嗽”?，F(xiàn)病史則需要詳細(xì)描述病情的發(fā)展過程，包括癥狀的出現(xiàn)時間、性質(zhì)、持續(xù)時間以及伴隨癥狀等。例如：“患者于一周前開始出現(xiàn)低燒，體溫波動在37.5℃至38℃之間，伴有輕微咳嗽，未引起重視。三天前咳嗽加重，并出現(xiàn)少量白色痰液，今晨體溫升至38.5℃，遂來我院就診?！奔韧凡糠忠涗浕颊哌^去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等，以便醫(yī)生全面了解患者的健康狀況。外科病歷的書寫則更注重手術(shù)相關(guān)的細(xì)節(jié)。除了患者的基本信息和病史外，還需要詳細(xì)記錄手術(shù)前的檢查結(jié)果、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題以及術(shù)后處理措施等。例如：“患者因右下腹疼痛三天入院，經(jīng)查體及輔助檢查診斷為急性闌尾炎。于今日在全麻下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾明顯充血水腫，周圍有少量滲出液，順利切除闌尾并縫合切口。術(shù)后給予抗感染治療，患者恢復(fù)良好?！眿D產(chǎn)科病歷的書寫則有其獨特之處。除了常規(guī)的病史記錄外，還需要詳細(xì)描述患者的月經(jīng)史、生育史、孕產(chǎn)史等。例如：“患者25歲，已婚，孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)為2023年5月1日，停經(jīng)40天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，于2023年6月10日行人工流產(chǎn)術(shù)?，F(xiàn)停經(jīng)35天，出現(xiàn)陰道流血，量少，色暗紅，伴有輕微腹痛，遂來我院就診。經(jīng)查體及輔助檢查診斷為宮外孕，行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。”兒科病歷的書寫則需要更加細(xì)致和耐心。由于兒童患者表達(dá)能力有限，醫(yī)生需要通過與家長溝通來獲取詳細(xì)病史。例如：“患兒男，3歲，因發(fā)熱、咳嗽兩天入院。家長訴患兒兩天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽，無痰，精神狀態(tài)尚可。今日體溫再次升高，伴有輕微嘔吐，遂來我院就診。經(jīng)查體及輔助檢查診斷為上呼吸道感染，給予抗感染治療，患兒恢復(fù)良好?！边@些范文只是病歷書寫的一部分，實際工作中，每位醫(yī)生都需要根據(jù)患者的具體情況靈活調(diào)整病歷內(nèi)容。希望通過這些范文，能夠幫助各位醫(yī)生更好地完成病歷書寫工作，為患者的健康保駕護(hù)航。各科病歷書寫范文周至聯(lián)合醫(yī)院（接上文）除了我們之前提到的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科病歷，周至聯(lián)合醫(yī)院的其他科室也有其獨特的病歷書寫要點。例如，在神經(jīng)內(nèi)科，病歷記錄會特別關(guān)注患者的意識狀態(tài)、語言功能、運動感覺功能以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的詳細(xì)結(jié)果。比如，對于一位主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清”的患者，病歷中不僅要記錄癥狀出現(xiàn)的時間、進(jìn)展情況，還要詳細(xì)描述檢查時發(fā)現(xiàn)的肌力下降程度、反射變化、感覺異常，以及是否存在病理征等。這些細(xì)節(jié)對于判斷是腦梗死、腦出血還是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病至關(guān)重要，直接影響到后續(xù)的緊急處理和治療方案。同樣，在呼吸內(nèi)科，對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，病歷書寫會側(cè)重于記錄患者的吸煙史、喘息發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、肺功能檢查結(jié)果的變化趨勢、長期吸入藥物的使用情況以及急性加重期的處理經(jīng)過。這就像是為患者繪制一幅“呼吸地圖”，幫助醫(yī)生評估疾病控制情況，預(yù)測未來風(fēng)險，并調(diào)整長期管理策略。比如，記錄患者“近一年內(nèi)急性加重3次，均因受涼后咳嗽、咳痰加重伴氣短入院，每次住院約710天，予抗感染、平喘治療后好轉(zhuǎn)”，這能直觀反映疾病控制不佳。急診科的病歷則更強調(diào)時效性和重點突出。由于病情緊急，急診病歷往往需要快速記錄最關(guān)鍵的信息，如患者到達(dá)時間、主要癥狀、生命體征、初步診斷以及緊急處理措施。例如，“患者男性，65歲，主訴‘突發(fā)胸痛2小時’。14:30到達(dá)急診?；颊咦允?小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗淋漓、惡心。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，神清，痛苦貌，大汗。心音低鈍，未聞及病理性雜音。急查心電圖提示廣泛前壁ST段抬高。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，準(zhǔn)備急診PCI治療?！边@份記錄簡潔明了，直擊要害，為搶救生命爭取了寶貴時間。精神科病歷書寫則有其獨特的人文關(guān)懷色彩。它不僅記錄患者的癥狀，如幻覺、妄想、情緒波動等，還會深入記錄患者的內(nèi)心體驗、思維過程、行為表現(xiàn)以及與周圍環(huán)境的互動。醫(yī)生需要像一位耐心的傾聽者，在病歷中盡可能客觀地呈現(xiàn)患者的世界，同時也要記錄與患者及其家屬的溝通情況，評估患者的自殺或傷人風(fēng)險，并制定相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)計劃。例如，記錄患者“近一月來，患者自述聽到有人對其辱罵，認(rèn)為鄰居在背后說其壞話，情緒低落，興趣減退，睡眠差，常獨處。與家屬溝通了解到，患者近期失業(yè)，家庭關(guān)系緊張。評估存在中度抑郁風(fēng)險，需密切觀察?！辈v書寫不僅僅是法律和醫(yī)療規(guī)范的要求，更是醫(yī)患溝通的重要橋梁。一份清晰、準(zhǔn)確、充滿人文關(guān)懷的病歷，不僅能讓其他醫(yī)生快速了解患者情況，也能讓患者和家屬感受到被尊重和理解。在周至聯(lián)合醫(yī)院，我們鼓勵每一位醫(yī)生都用心去寫好每一份病歷，讓這份看似平凡的記錄，成為守護(hù)患者健康的有力見證。各科病歷書寫范文周至聯(lián)合醫(yī)院（接上文）除了上述提及的科室，周至聯(lián)合醫(yī)院的其他?？撇v書寫也各有側(cè)重。比如，在皮膚科，病歷的焦點往往落在皮損的形態(tài)、分布、顏色、大小、質(zhì)地以及伴隨癥狀上。醫(yī)生會詳細(xì)描述皮損是紅斑、丘疹、水皰還是結(jié)節(jié)，它們是孤立存在還是融合成片，分布在身體的哪個部位，是否有自覺癥狀如瘙癢、疼痛等。例如，病歷中可能會這樣記錄：患者女，28歲，因面部及雙上肢紅斑、脫屑伴瘙癢一周就診。查體：面部及前臂伸側(cè)可見對稱分布的淡紅色斑片，邊界清楚，表面覆有細(xì)碎鱗屑，輕抓脫屑。自覺明顯瘙癢。追問病史，患者近期曾使用過新品牌化妝品。初步考慮接觸性皮炎，囑停用可疑化妝品，給予外用激素藥膏及口服抗組胺藥，并囑避免日曬?！边@種描述方式，將皮膚科醫(yī)生的專業(yè)觀察融入其中，為診斷和治療提供了直觀依據(jù)。而在眼科，病歷書寫則特別強調(diào)視力檢查的結(jié)果、眼壓測量值、裂隙燈檢查所見以及眼底檢查的詳細(xì)描述。對于青光眼患者，眼壓的動態(tài)變化是病歷記錄的核心內(nèi)容之一；對于白內(nèi)障患者，則需關(guān)注晶狀體混濁的程度和類型；而對于眼底疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，則要精確描述視網(wǎng)膜血管、微血管瘤、出血點、滲出物等改變。這些看似微小的細(xì)節(jié)，往往是判斷病情進(jìn)展、制定手術(shù)時機(jī)或調(diào)整治療方案的關(guān)鍵。比如，記錄患者男，65歲，因視力進(jìn)行性下降半年就診。查視力：右眼0.3，左眼0.1。眼壓：右眼18mmHg，左眼20mmHg。裂隙燈檢查：雙眼晶狀體皮質(zhì)混濁，呈楔形及盤狀混濁。眼底檢查：雙眼視盤邊界清，色可，血管走行大致正常。診斷：雙眼老年性白內(nèi)障。建議擇期行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)?！边@份記錄清晰地展示了眼科病歷的特點。急診科作為醫(yī)院的前沿陣地，其病歷書寫往往需要更加簡潔、快速，但絕不能因此而忽略關(guān)鍵信息。急診病歷的核心在于快速識別危及生命的狀況，如意識障礙、呼吸困難、胸痛、大出血等，并準(zhǔn)確記錄患者到達(dá)時間、初步生命體征、主要癥狀及體征、初步診斷和緊急處理措施。例如，記錄患者男，50歲，因突發(fā)胸痛2小時入院。14:30到達(dá)急診科。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清，急性痛苦面容，大汗淋漓。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，未聞及病理性雜音。急查心電圖提示廣泛前壁ST段抬高。初步診斷：急性廣泛前壁心肌