2025年骨折理療門診病歷范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴右肱骨外科頸骨折術(shù)后3個月，右肩部疼痛、活動受限。二、現(xiàn)病史患者于3個月前因不慎摔倒，右肩部著地，當即感右肩部疼痛劇烈，活動受限，無法抬舉及外展上肢。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)X線及CT檢查，診斷為“右肱骨外科頸骨折”，于傷后3天在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行切開復位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后予以常規(guī)抗炎、消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后患者右肩部疼痛較前有所緩解，但仍存在持續(xù)性隱痛，夜間及活動后疼痛加重。隨著時間推移，患者發(fā)現(xiàn)右肩部活動范圍逐漸減小，主動及被動活動均受限，尤其是外展、上舉及旋轉(zhuǎn)動作困難，嚴重影響日常生活，如穿衣、梳頭、洗臉等動作難以完成。為求進一步康復治療，今日前來我院理療門診就診。三、既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史（本次骨折手術(shù)除外），無輸血史，否認食物及藥物過敏史。四、個人史患者生活規(guī)律，無吸煙、酗酒等不良嗜好。平時從事輕體力勞動，工作中無肩部過度勞損情況。五、家族史家族中無類似骨折及骨科疾病遺傳史。六、體格檢查1.一般情況-體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。2.右肩部檢查-視診：右肩部手術(shù)切口已愈合，瘢痕呈線狀，色澤淡紅，無明顯腫脹、破潰及滲液。雙側(cè)肩部對比，右肩部肌肉稍萎縮，以三角肌為著。-觸診：右肩部壓痛廣泛，尤以肱骨外科頸骨折處及肩峰下、喙突下明顯，可觸及輕度硬結(jié)。肱二頭肌長頭腱處有壓痛，結(jié)節(jié)間溝處可捫及輕微條索狀改變。-活動度檢查：右肩關(guān)節(jié)主動活動：前屈40°（健側(cè)180°），后伸10°（健側(cè)45°），外展30°（健側(cè)180°），內(nèi)收10°（健側(cè)45°），內(nèi)旋20°（健側(cè)90°），外旋15°（健側(cè)90°）。被動活動：前屈60°，后伸20°，外展50°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋30°，外旋25°?；顒舆^程中可聞及輕微摩擦音，患者訴活動時有明顯疼痛及牽拉感。-特殊檢查：-肩峰下撞擊試驗：陽性，提示肩峰下間隙存在撞擊。-Neer試驗：陽性，進一步支持肩峰下撞擊綜合征。-Hawkins試驗：陽性，提示岡上肌、岡下肌損傷可能。-肱二頭肌長頭腱緊張試驗（Yergason試驗）：陽性，提示肱二頭肌長頭腱損傷。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查-右上肢感覺正常，皮膚觸覺、痛覺、溫度覺無減退或異常。肌力檢查：三角肌肌力3級，肱二頭肌肌力4級，肱三頭肌肌力4級，手部各肌群肌力5級。肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，橈骨膜反射正常，霍夫曼征陰性。七、輔助檢查1.X線檢查（術(shù)后3個月）：右肱骨外科頸骨折處可見骨痂生長，骨折線模糊，但骨折斷端對位對線良好，內(nèi)固定物無松動、移位。2.肩部MRI檢查：右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，岡上肌、岡下肌肌腱輕度損傷，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)信號增高，連續(xù)性存在。肩峰下-三角肌下滑囊少量積液，肱二頭肌長頭腱腱鞘內(nèi)可見少量液體信號。八、診斷1.右肱骨外科頸骨折術(shù)后康復期2.右肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎3.右肩峰下撞擊綜合征4.右肱二頭肌長頭腱損傷九、治療方案（一）物理治療1.超短波治療-采用超短波治療儀，電極對置于右肩部，間隙2-3cm，微熱量，每次15分鐘，每日1次，10次為1個療程。超短波能改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解疼痛和肌肉痙攣。2.超聲波治療-選用連續(xù)超聲，頻率1MHz，強度0.8-1.2W/cm2，在右肩部疼痛及硬結(jié)部位進行緩慢環(huán)形移動治療，每次8-10分鐘，每日1次，10次為1個療程。超聲波可軟化瘢痕組織，減輕粘連，促進組織修復。3.紅外線照射治療-使用紅外線燈照射右肩部，燈距30-40cm，以患者感覺溫熱舒適為度，每次20分鐘，每日1次，10次為1個療程。紅外線能增強局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。4.磁療-采用脈沖磁療儀，磁頭置于右肩部，磁場強度0.2-0.3T，每次20分鐘，每日1次，10次為1個療程。磁療可調(diào)節(jié)細胞代謝，促進骨折愈合和軟組織修復。（二）運動療法1.被動運動-前屈運動：治療師一手托住患者右肘部，另一手扶住患者肩部，緩慢向上抬起患者上肢，使肩關(guān)節(jié)前屈，每次保持10-15秒，重復10-15次，每日2-3組。-外展運動：治療師站在患者患側(cè)，一手握住患者手腕，另一手固定患者肩部，將患者上肢緩慢向外展，至最大活動范圍后保持10-15秒，重復10-15次，每日2-3組。-旋轉(zhuǎn)運動：治療師握住患者肘部，以肩部為軸心，緩慢進行內(nèi)旋和外旋運動，每個方向保持10-15秒，重復10-15次，每日2-3組。2.主動助力運動-滑輪練習：患者雙手握住滑輪兩端的繩子，健側(cè)手用力拉動繩子，帶動患側(cè)上肢進行前屈、外展等運動，每組10-15次，每日2-3組。通過健側(cè)肢體的力量幫助患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動，逐漸增加活動范圍。-棍棒練習：患者雙手持一棍棒，用健側(cè)手帶動患側(cè)手進行上舉、外展、旋轉(zhuǎn)等動作，每次持續(xù)10-15秒，重復10-15次，每日2-3組。3.主動運動-鐘擺運動：患者彎腰，患側(cè)上肢自然下垂，以肩部為中心，做前后、左右擺動動作，幅度由小到大，每次10-15分鐘，每日2-3次。-爬墻運動：患者面對墻壁，患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，盡量達到最高高度，然后緩慢放下，重復10-15次，每日2-3組。逐漸增加爬墻的高度，以擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍。（三）手法治療1.松動術(shù)-治療師根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)的活動受限情況，進行不同方向的松動手法。如前屈松動、外展松動、旋轉(zhuǎn)松動等。手法力度由輕到重，以患者能耐受為度，每次治療15-20分鐘，每周2-3次。松動術(shù)可改善關(guān)節(jié)活動度，減輕粘連。2.按摩推拿-先用揉法、滾法在右肩部及上肢進行放松，重點按摩三角肌、岡上肌、岡下肌等肌肉，以緩解肌肉緊張。然后點按肩髃、肩髎、肩貞、天宗等穴位，每個穴位點按1-2分鐘，以產(chǎn)生酸脹感為度。最后進行彈撥手法，對肱二頭肌長頭腱、肩峰下及喙突下的硬結(jié)和條索進行彈撥，以松解粘連，促進血液循環(huán)。每次按摩推拿20-30分鐘，每周2-3次。（四）藥物治療1.非甾體類抗炎藥-口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，以減輕肩部疼痛和炎癥反應(yīng)。2.外用藥物-局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，每日3-4次，可直接作用于疼痛部位，緩解疼痛。十、治療計劃1.第1-2周-進行超短波、超聲波、紅外線照射及磁療等物理治療，每日1次。-手法治療每周2-3次，重點進行松動術(shù)和按摩推拿，以緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，減輕肌肉緊張。-運動療法以被動運動和主動助力運動為主，逐漸增加關(guān)節(jié)活動范圍，每日進行2-3組練習。-繼續(xù)口服非甾體類抗炎藥和外用藥物，控制疼痛和炎癥。2.第3-4周-物理治療繼續(xù)進行，根據(jù)患者病情可適當調(diào)整治療參數(shù)。-手法治療增加力度和頻率，進一步松解粘連，改善關(guān)節(jié)活動度。-運動療法逐漸增加主動運動的比例，如鐘擺運動、爬墻運動等，鼓勵患者自主進行關(guān)節(jié)活動，增強肌肉力量。-視患者疼痛緩解情況，考慮逐漸減少非甾體類抗炎藥的用量。3.第5-6周-復查肩部X線及MRI，評估骨折愈合和軟組織修復情況。-根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整治療方案，如繼續(xù)進行物理治療、運動療法和手法治療，進一步鞏固治療效果。-加強運動療法的強度和難度，增加抗阻運動，如使用彈力帶進行肩部外展、前屈等抗阻訓練，以增強肩部肌肉力量。4.第7-8周-若患者肩部疼痛明顯減輕，活動范圍明顯改善，可逐漸減少物理治療的次數(shù)。-繼續(xù)進行運動療法和手法治療，維持關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。-指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、梳頭、洗臉等，提高患者的生活自理能力。十一、康復指導1.告知患者康復治療的重要性和長期性，鼓勵患者積極配合治療，堅持進行運動療法和康復訓練。2.指導患者正確的運動方法和姿勢，避免過度用力和不正確的動作導致?lián)p傷加重。3.提醒患者注意肩部保暖，避免受寒、受潮，可佩戴肩部保暖護具。4.飲食方面，建議患者增加富含蛋白質(zhì)、