精神障礙的檢查與診斷匯報人：醫(yī)學生文獻學習第三節(jié)

精神障礙診斷的原則和思路03一、診斷原則?（一）癥狀學診斷?分類依據(jù)：由于大多數(shù)精神障礙病因不明，ICD-10中的精神和行為障礙基本采用癥狀學分類原則。?優(yōu)點：?避免了病因學上的爭論。?可使臨床醫(yī)師在暫時無法確立疾病分類學診斷時，依據(jù)癥狀學診斷采取及時的治療措施。?保留了觀察和更改診斷的途徑。一、診斷原則?（二）等級診斷?核心要求：精神科診斷“功能性”精神障礙之前首先要排除器質性障礙和物質依賴。一些“病因不明”的精神障礙（如精神分裂癥、抑郁發(fā)作等），其診斷標準中規(guī)定了排除標準，要求排除“更高級別的診斷”之后才能作出該類疾病的診斷。?舉例：確立“抑郁狀態(tài)”的癥狀學診斷后，必須首先排除器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、精神分裂癥相關障礙這三類精神障礙，才能診斷為“抑郁障礙”。?本質與假設：試圖用一元論的觀點簡化復雜的臨床問題，建立在“某種障礙比其他障礙更基礎或者更重要”這一并不牢固的假設之上。?（二）等級診斷?優(yōu)勢：?“更高級別”的疾病類別需要優(yōu)先處置。?處置策略更具特異性，如邊緣性腦炎所致的幻覺妄想，臨床處置上以邊緣性腦炎為首要治療目標。?爭議：臨床上“共病”（如焦慮、抑郁）經(jīng)常同時出現(xiàn)，有時難以區(qū)分哪個更基礎、更重要，而按照等級診斷原則需優(yōu)先診斷抑郁，因此該原則會受到部分臨床醫(yī)師的質疑。一、診斷原則?一、診斷原則?（三）共病診斷?概念：由范斯坦（Feinstein）在20世紀70年代提出，指同一患者患有兩種及以上疾病。精神科的共病診斷常因各種精神障礙病因不明而產生。?主要情況：?A與B同時存在但相互獨立、具有不同的病因，例如精神障礙與白內障共病，兩者可能無共同病理基礎和必然內在聯(lián)系，以“多元病論”解釋。?A與B同時存在且可能具有一些相同的病理基礎，例如癲癇與抑郁障礙共病、抑郁障礙與物質濫用共病、神經(jīng)性厭食與邊緣型人格障礙共病，兩者的發(fā)生、發(fā)展可能相互影響。?A與B先后存在但可能具有一些相同的病理基礎，例如抑郁障礙與焦慮障礙共病，患者既往明確診斷為焦慮障礙，本次發(fā)病表現(xiàn)為抑郁障礙，此時不能根據(jù)等級原則否定焦慮障礙的診斷，因抑郁障礙不能完全解釋前期臨床表現(xiàn)，故以共病診斷為宜一、診斷原則?（三）共病診斷?相關調查：20世紀90年代早期，美國精神疾病流行病學調查發(fā)現(xiàn)，15～54歲人群中，48%在人生某一階段患有一種精神障礙，27%至少患兩種，14%患三種及以上。共病診斷的好處：?有利于確定治療范圍。如抑郁障礙與酒精濫用共病患者，若未察覺酒精濫用，治療方案可能遺漏戒斷治療，且需考慮藥物相互作用及對軀體疾病的影響。?有利于判斷預后。如抑郁障礙與焦慮障礙共病患者，可能病程更長、自殺風險更高、對抗抑郁藥物反應欠佳、生活質量更差，共病診斷能幫助醫(yī)師準確判斷治療結局，制定計劃。?有助于對易感障礙做出預測。如雙相情感障礙患者，即使目前無物質濫用證據(jù)，也要警惕日后發(fā)生的可能，謹慎使用苯二氮?類藥物。一、診斷原則?01作出共病診斷的注意事項：?主要診斷能否解釋患者所有癥狀，不能則考慮添加診斷。?共病診斷是否有益，能否提醒醫(yī)師患者存在另一種可治性障礙。?另一種診斷是否符合共病障礙的診斷標準。?共病診斷的意義：有助于全面考慮患者臨床表現(xiàn)及治療，同時對“一元病論”、等級診斷提出挑戰(zhàn)。因此，進行精神科診斷時，應全面理解精神癥狀及障礙的關系，在病因學診斷上多探索，謹慎采用共病診斷原則，全面考慮治療策略。?02（三）共病診斷?二、診斷思路（一）SSD診斷步驟：首先確認癥狀（symptoms，S）。根據(jù)癥狀構筑綜合征（syndrome，S）。由綜合征引出各種可能的疾病學診斷，即假設診斷（hypothesisdiagnoses，D1）。鑒別和排除假設診斷，即鑒別診斷（differentiateddiagnoses，D2）。最終做出疾病分類學診斷（nosologydiagnosis，D3）。注意事項：實際工作中要避免先入為主地認定某個診斷，再尋找癥狀和其他信息來證明該診斷。二、診斷思路（二）多軸診斷DSM-Ⅳ的五軸診斷：作用：有助于醫(yī)師全面收集資料，指導資料分析過程，使其系統(tǒng)、綜合、邏輯清晰。優(yōu)勢：五軸涵蓋的范圍比單一診斷更能全面描述患者整體狀況，為治療方案制定及結局預測提供全面信息。診斷軸分工：軸Ⅰ至軸Ⅲ都可作為臨床主要診斷，軸Ⅳ和軸Ⅴ作為補充資料。DSM-Ⅴ的變化：不再采用五軸體系，但保留其理念。疾病診斷做出后，需對疾病的嚴重程度、功能損害情況及與疾病相關的因素進行量化評估。三、標準化診斷性精神檢查工具背景：世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師之間在精神障礙診斷上存在差異，原因包括資料來源不同、術語使用及理解不同、交談檢查方法不同、疾病分類法和診斷標準不同。01工具特點：由有臨床經(jīng)驗的精神病專家根據(jù)診斷要點和/或診斷標準設計。包含一系列條目（每個條目代表一個癥狀或臨床變量）、規(guī)定的檢查程序、提問方式和評分標準，附有詞條解釋。屬于定式或半定式面談檢查工具，醫(yī)師或研究者需嚴格按規(guī)定詢問和檢查，遵循詞條定義對結果評分編碼，確定癥狀是否存在及嚴重度。02三、標準化診斷性精神檢查工具作用：不同醫(yī)師使用該工具檢查患者，可獲得同樣診斷結果，大大提高診斷一致性。01常用工具：DSM-Ⅳ臨床定式訪談（SCID-I/PSCID）。簡明國際神經(jīng)精神訪談（M.I.N.I.）。復合性國際診斷交談檢查表（CIDI）。02第四節(jié)

精神科病歷書寫04精神科病歷書寫一份優(yōu)質精神科病歷的效果：能讓讀者對患者的精神癥狀和生活經(jīng)歷有栩栩如生之感。示例病歷的基本信息：以一位就診時年齡14歲的女性患者的病歷為示例。（具體病歷見書P34）示例旨在幫助大家體會的內容：如何描述精神障礙的病情演變過程（現(xiàn)病史）。如何描述一個人的經(jīng)歷和處境（個人史）。如何描述一個人的精神狀態(tài)（精神檢查）撰寫精神科病歷需要兼顧醫(yī)學專業(yè)性、記錄準確性和人文關懷，既要客觀呈現(xiàn)患者的精神狀態(tài)與病情，又要為診斷、治療提供可靠依據(jù)。精神科病歷的技巧和注意事項一、核心技巧1.癥狀描述：具體、客觀，避免模糊化對情緒、行為的描述要體現(xiàn)動態(tài)變化，如“患者入院時坐立不安，頻繁踱步，雙手緊握；經(jīng)安撫后10分鐘逐漸平靜，可靜坐回答問題”。精神癥狀的描述需結合具體事例，而非籠統(tǒng)概括。例如，不說“患者有幻覺”，而應記錄“患者稱近1周聽到窗外有人議論自己，內容為‘她是壞孩子’，為此多次開窗查看，無人在場仍堅信存在”。一、核心技巧現(xiàn)病史需按時間順序梳理，明確癥狀的“出現(xiàn)時間、演變過程、誘發(fā)因素、緩解方式”。例如：“2023年3月無明顯誘因出現(xiàn)失眠，入睡困難；4月開始無故哭泣，不愿上學，稱‘活著沒意思’；5月曾用刀片劃傷手腕（具體部位、深度、是否就醫(yī)需注明）”。1標注關鍵節(jié)點，如“首次發(fā)作時間”“癥狀加重/緩解的轉折點”“既往治療及反應”（如“2022年服用舍曲林2周后出現(xiàn)煩躁，自行停藥，癥狀復發(fā)”）。22.病程記錄：邏輯清晰，突出時間線一、核心技巧個人史：關聯(lián)病情，體現(xiàn)“個體化”不僅記錄成長經(jīng)歷，更要挖掘與精神癥狀相關的細節(jié)：家庭環(huán)境：如“父母常年爭吵，患者自幼性格敏感，常獨自躲在房間，認為‘自己多余’”；社會功能：如“病前成績優(yōu)異，擔任班長；發(fā)病后無法完成作業(yè)，與同學交往減少，稱‘他們都看不起我’”。一、核心技巧精神檢查：結構化與靈活性結合按規(guī)范模塊記錄（意識、定向力、感知覺、思維、情感、意志行為、自知力等），但需根據(jù)患者狀態(tài)調整順序。例如，對躁動患者先觀察行為，再逐步引導問答。自知力描述需具體：不說“自知力缺乏”，而記“患者否認自己有精神問題，認為‘是別人故意刁難’，拒絕治療”。二、注意事項避免主觀臆斷，區(qū)分“觀察”與“推斷”錯誤示例：“患者故意裝病逃避上學”（主觀推斷）；正確示例：“患者稱‘一到學校就頭暈’，多次請假在家，家長反映其在家時無明顯不適，醫(yī)師觀察其回避談論學校相關話題”（客觀記錄觀察和他人反饋）。二、注意事項2.術語規(guī)范，兼顧可讀性使用標準精神科術語（如“被害妄想”“思維破裂”），但需結合通俗描述輔助理解，避免堆砌術語導致模糊。例如：“患者存在思維散漫，表現(xiàn)為回答問題時話題跳轉，問‘今天吃什么’，答‘昨天天氣不好，鄰居家的狗叫了’”。3.保護隱私，注重人文關懷涉及患者隱私（如性經(jīng)歷、家庭矛盾）時，記錄需簡潔且尊重，避免過度渲染；對患者的痛苦體驗給予共情式描述，如“患者談及父母離異時流淚，稱‘覺得被拋棄了’，語氣低沉，持續(xù)沉默5分鐘”。二、注意事項二、注意事項與其他資料相互印證整合家屬、親友、既往病歷的信