鼻子術前協(xié)議書患者姓名：_________________________性別：____年齡：____住址：_________________________本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂：甲方：_________________________（醫(yī)院名稱）乙方：_________________________（患者姓名）鑒于乙方因鼻部問題需接受手術治療，甲方同意為乙方進行鼻部手術，乙方同意接受手術。為明確雙方權利義務，經協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、手術內容1.1本次手術為鼻部整形手術，具體手術方案由甲方根據(jù)乙方實際情況制定。1.2手術方式包括但不限于鼻翼縮小、鼻尖塑形、鼻梁增高、鼻孔形態(tài)調整等。1.3手術時間為____年____月____日，手術地點為甲方醫(yī)院。二、手術費用及支付方式2.1手術費用總額為人民幣____元，包括手術費、麻醉費、藥品費、住院費等。2.2乙方應于手術前____日內支付手術費用總額的____%，即人民幣____元。2.3乙方應于手術前____日內支付手術費用總額的____%，即人民幣____元。2.4乙方應于手術后____日內支付手術費用總額的____%，即人民幣____元。2.5支付方式包括現(xiàn)金、銀行轉賬、信用卡等。三、手術風險及免責3.1甲方在手術過程中將盡最大努力確保手術安全，但手術存在一定風險，包括但不限于麻醉風險、出血、感染、疤痕、效果不理想等。3.2乙方應充分了解手術風險，并在手術前簽署手術風險告知書。3.3如因乙方自身原因導致手術風險發(fā)生，甲方不承擔責任。3.4如因甲方醫(yī)療技術原因導致手術風險發(fā)生，甲方將承擔相應責任。四、術后護理及復查4.1乙方應嚴格遵守甲方制定的術后護理方案，包括但不限于傷口護理、飲食調理、避免劇烈運動等。4.2乙方應于手術后____日內到甲方醫(yī)院進行復查，以便甲方了解手術效果及恢復情況。4.3如乙方未按約定時間進行復查，甲方不承擔責任。五、保密條款5.1甲乙雙方應對本協(xié)議內容及手術過程中知悉的對方商業(yè)秘密進行保密。5.2未經對方同意，任何一方不得泄露對方商業(yè)秘密。六、爭議解決6.1本協(xié)議雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他條款7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.2本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：_________________________乙方（簽字）：_________________________法定代表人（簽字）：_________________________日期：____年____月____日手寫