鼻炎手術(shù)協(xié)議書鑒于甲方因長期遭受鼻炎困擾，經(jīng)多方診治后決定接受手術(shù)治療，乙方作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，同意為甲方實施鼻炎手術(shù)。為明確雙方權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________二、乙方基本信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________三、手術(shù)內(nèi)容與方案1.手術(shù)名稱：_________（具體術(shù)式由雙方確認）2.手術(shù)時間：_________年_________月_________日_________時3.手術(shù)地點：乙方醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)指定手術(shù)室4.手術(shù)方案概述：乙方將根據(jù)甲方鼻部檢查結(jié)果制定詳細手術(shù)方案，包括術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)步驟及術(shù)后護理等內(nèi)容。甲方需充分了解并同意該方案。四、費用與支付方式1.手術(shù)總費用：人民幣_________元（含手術(shù)費、麻醉費、材料費、住院費等）2.預(yù)付費用：甲方應(yīng)于術(shù)前_________日內(nèi)支付預(yù)付款_________元，剩余費用可在手術(shù)結(jié)束后_________日內(nèi)付清。3.支付方式：現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/醫(yī)保報銷（以實際結(jié)算為準(zhǔn)）五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.享有知情權(quán)，有權(quán)了解手術(shù)方案、風(fēng)險及可能并發(fā)癥。2.有義務(wù)如實告知乙方自身健康狀況及過敏史，配合術(shù)前檢查。3.需遵守術(shù)前禁食禁水規(guī)定，并按乙方要求停用相關(guān)藥物。4.術(shù)后需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時服藥、復(fù)查，不得擅自更改治療方案。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.享有根據(jù)醫(yī)療規(guī)范實施手術(shù)的權(quán)利，確保手術(shù)安全與效果。2.有義務(wù)配備專業(yè)醫(yī)療團隊，保障手術(shù)質(zhì)量，并盡到充分告知義務(wù)。3.如遇突發(fā)情況，乙方可采取必要急救措施，但應(yīng)及時通知甲方或其家屬。4.負責(zé)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及定期隨訪，提供書面康復(fù)建議。六、風(fēng)險與責(zé)任1.手術(shù)存在一定風(fēng)險，如感染、出血、麻醉意外等，乙方將盡最大努力降低風(fēng)險，但無法完全排除。2.若因甲方未如實告知病史或違反醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.雙方確認，手術(shù)效果受個體差異影響，術(shù)后恢復(fù)情況可能存在不確定性。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（蓋章）：_________授權(quán)代表（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日請甲方親筆填寫