目的：規(guī)范精神科病例記錄的內(nèi)容與格式，提升診斷準(zhǔn)確性、臨床溝通效率及醫(yī)療質(zhì)量，為后續(xù)治療與隨訪提供完整依據(jù)。本模板遵循《國際疾病分類第11版（ICD-11）》《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）》及國內(nèi)精神科臨床指南要求，兼顧專業(yè)性與實用性。一、一般資料項目內(nèi)容姓名（化名，如“李某”“張某”）性別男/女年齡（如“28歲”“45歲”）婚姻狀況未婚/已婚/離異/喪偶職業(yè)（如“教師”“程序員”“無業(yè)”）民族（如“漢族”“回族”）籍貫（如“山東濟南”“四川成都”）就診日期（如“____”）記錄日期（如“____”）主訴醫(yī)師（如“王某某”）聯(lián)系方式（僅留緊急聯(lián)系人姓名及關(guān)系，如“妻子：劉某某，關(guān)系：配偶”，避免手機號）二、主訴定義：患者或家屬最主要的癥狀及持續(xù)時間（需簡潔、具體，符合醫(yī)學(xué)術(shù)語）。示例：情緒低落、興趣減退伴睡眠障礙1個月；反復(fù)出現(xiàn)夸大觀念、言語增多2周，伴沖動行為；恐懼社交、回避公共場所半年，嚴重影響工作。三、現(xiàn)病史記錄要點：按“誘因→起病形式→癥狀演變→伴隨癥狀→社會功能受損→既往治療→就診原因”的時間順序，詳細描述癥狀的性質(zhì)、頻率、程度及對日常生活的影響。示例：患者1個月前因“工作失誤被領(lǐng)導(dǎo)公開批評”后出現(xiàn)情緒低落，主訴“心里像壓了塊石頭，高興不起來”，對以前喜歡的“追劇、健身”均失去興趣，不愿出門見朋友。伴隨睡眠障礙，表現(xiàn)為“入睡困難（需1-2小時才能睡著）、早醒（凌晨3-4點醒來后無法再睡）”，食欲下降（每日進食量較前減少1/3），體重減輕約3kg（自訴“沒刻意減肥，就是不想吃”）。注意力不集中，工作時“經(jīng)常忘事，比如漏掉客戶的郵件”，無法完成本職工作，近1周已請假在家。曾有“不想活”的念頭（“覺得自己沒用，活著也是拖累家人”），但未實施具體行為。無發(fā)熱、頭痛、抽搐等軀體癥狀。未服用過精神科藥物，家人擔(dān)心其情況，陪同來診。四、既往史記錄要點：軀體疾病史、手術(shù)史、過敏史（需注明具體藥物/食物）。示例：軀體疾?。焊哐獕翰∈?年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在____/80-90mmHg；糖尿病病史1年，飲食控制+胰島素治療，血糖控制可。手術(shù)史：無。過敏史：青霉素過敏（小時候注射青霉素后出現(xiàn)皮疹，具體表現(xiàn)為“全身紅斑、瘙癢”）。五、個人史記錄要點：從出生至就診前的成長經(jīng)歷、教育背景、職業(yè)情況、婚姻家庭關(guān)系、性格特點（需用客觀描述，如“內(nèi)向、敏感、追求完美”）。示例：出生與發(fā)育：足月順產(chǎn)，童年發(fā)育正常，無窒息、缺氧史；7個月會坐，1歲會走，2歲會說話，無重大創(chuàng)傷史（如虐待、車禍）。教育與職業(yè)：小學(xué)至高中成績中等，人際關(guān)系尚可；大學(xué)畢業(yè)后從事“辦公室職員”工作，壓力中等，近1年因“晉升失敗”情緒波動較大。婚姻家庭：已婚3年，夫妻關(guān)系一般（“平時很少溝通，吵架時丈夫會冷戰(zhàn)”）；育有1子，2歲，健康；與父母同住，父母對其“期望很高，經(jīng)常催促其‘努力工作’”。煙酒嗜好：偶爾飲酒（每周1-2次，每次1-2兩白酒），不吸煙。性格特點：內(nèi)向、敏感，追求完美（“做事情一定要做到最好，否則會自責(zé)”）。六、家族史記錄要點：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的精神疾病史（需注明具體診斷、治療情況）。示例：父親：抑郁癥病史5年，現(xiàn)規(guī)律服用“舍曲林”，病情穩(wěn)定；母親：健康，無精神疾病史；兄弟姐妹：無精神疾病史；子女：無精神疾病史。七、精神檢查記錄要點：按“意識狀態(tài)→外觀與行為→言語→情緒與情感→感知覺→思維→注意力與記憶力→判斷力與自知力→認知功能”的順序，客觀描述檢查結(jié)果（避免主觀判斷，需用具體行為/言語舉例）。示例：意識狀態(tài)：意識清晰，定向力完整（能正確回答“時間、地點、人物”）。外觀與行為：衣著整齊（穿灰色外套、牛仔褲），步態(tài)正常；坐立不安，偶爾搓手，眼神躲閃（“不敢直視醫(yī)生”）。言語：言語量減少（“問一句答一句”），語速慢（“說話像擠牙膏，半天才能說出一句話”），語調(diào)低沉（“聲音很小，像在自言自語”）。情緒與情感：情緒低落，面部表情愁苦（“眉頭緊皺，嘴角下垂”），主訴“心里難受”；無明顯高漲或易激惹（“沒有特別開心的事，也不想發(fā)脾氣”）；情感反應(yīng)協(xié)調(diào)（“提到孩子時，眼神稍微柔和了一點”）。感知覺：無幻覺（“沒聽到有人罵我，也沒看到奇怪的東西”），無感知綜合障礙（“沒覺得自己的身體變形，或周圍環(huán)境不真實”）。思維：思維遲緩（“想問題很慢，腦子像生銹了一樣”），聯(lián)想困難（“無法把兩個想法聯(lián)系起來”）；內(nèi)容消極，有自責(zé)觀念（“我是個失敗者，工作做不好，家庭也照顧不好”）；無妄想（“沒覺得有人要害我，也沒覺得自己特別厲害”）。注意力與記憶力：注意力不集中（“醫(yī)生說話時，我經(jīng)常走神，想自己的事”）；近期記憶力下降（“昨天吃了什么飯，想不起來了”），遠期記憶力尚可（“能記得小時候的事情”）。判斷力與自知力：判斷力尚可（“知道自己的情況不好，需要治療”）；自知力完整（“我覺得自己得了抑郁癥，想讓醫(yī)生幫我”）。認知功能：抽象思維能力下降（“無法解釋‘畫蛇添足’的寓意，說‘就是多此一舉’”）；計算力尚可（“100-7=93，93-7=86”）。八、軀體檢查及輔助檢查記錄要點：軀體檢查（生命體征、心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)）、輔助檢查（實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心理測評）。示例：軀體檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg；心肺腹無異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征（如肌力、肌張力正常，病理反射未引出）。輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常；影像學(xué)檢查：頭顱CT無明顯異常；心理測評：SDS（抑郁自評量表）評分65分（重度抑郁）；SAS（焦慮自評量表）評分50分（輕度焦慮）。九、診斷記錄要點：遵循ICD-11或DSM-5標(biāo)準(zhǔn)，明確主診斷、共病診斷（如有）。示例：主診斷：ICD-11抑郁發(fā)作（F32.1）（符合“情緒低落、興趣減退、精力下降”核心癥狀，持續(xù)1個月，社會功能受損，排除軀體疾病及物質(zhì)濫用所致）；共病診斷：無（或“ICD-11焦慮障礙伴抑郁發(fā)作”，如焦慮癥狀明顯）。十、治療計劃記錄要點：個體化治療方案，包括藥物治療、心理治療、社會支持及隨訪計劃（需具體、可操作）。示例：（一）藥物治療選擇藥物：舍曲林（SSRI類抗抑郁藥，安全性高，適合初始治療）；劑量與用法：初始劑量50mg/d，晨起口服（避免失眠）；1周后增至100mg/d（根據(jù)患者耐受情況調(diào)整）；注意事項：告知患者“藥物需2-4周才能起效，不要自行停藥”；監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如惡心、頭痛，通常1-2周后緩解）。（二）心理治療治療類型：認知行為療法（CBT）（針對“消極思維”，幫助患者改變“我是失敗者”的不合理信念）；頻率與時長：每周1次，每次50分鐘，共12次；目標(biāo)：幫助患者識別負性思維，建立積極的應(yīng)對方式，改善情緒及社會功能。（三）社會支持家庭干預(yù)：建議家人“多傾聽患者的感受，避免指責(zé)（如‘你怎么這么沒用’），給予鼓勵（如‘你已經(jīng)做得很好了’）”；職業(yè)支持：與患者單位溝通，調(diào)整工作任務(wù)（如暫時減少工作量），避免壓力過大；生活方式：建議“每天散步30分鐘，多曬太陽（促進serotonin分泌），規(guī)律作息（晚上11點前睡覺，早上7點起床）”。（四）隨訪計劃1周后復(fù)查：評估藥物不良反應(yīng)（如惡心、失眠），調(diào)整藥物劑量；2周后復(fù)查：評估抑郁癥狀變化（如SDS評分是否下降）；1個月后復(fù)查：評估社會功能恢復(fù)情況（如是否能返回工作）；后續(xù)每月復(fù)查1次，直至癥狀緩解，逐漸減少隨訪頻率。十一、預(yù)后評估記錄要點：基于患者的年齡、自知力、社會支持、癥狀嚴重程度等因素，預(yù)測預(yù)后（需客觀，避免絕對化）。示例：患者年輕（28歲），自知力完整（主動求治），有一定的社會支持（家人陪同就診），癥狀未達到“木僵”或“嚴重自殺企圖”程度，預(yù)后較好。若規(guī)律治療（藥物+心理治療），預(yù)計2-3個月后癥狀可緩解，社會功能逐漸恢復(fù)。但需注意“抑郁癥易復(fù)發(fā)”，需長期隨訪，避免“自行停藥”或“壓力過大”等誘發(fā)因素。十二、備注1.病例記錄需及時（就診后24小時內(nèi)完成）、準(zhǔn)確（避免主觀臆斷，如“患者說自己情緒低落”而非“患者情緒低落”）、完整（不遺漏重要信息，如自殺觀念、家族史）；2.精神檢查需在“自然狀態(tài)”下進行（如避免“逼問”患者，讓其放松