子宮骶骨懸吊協(xié)議書鑒于甲方（患者）因子宮脫垂等疾病，需進(jìn)行子宮骶骨懸吊手術(shù)，乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意為甲方進(jìn)行該手術(shù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方基本情況甲方姓名：__________，性別：____，年齡：____，身份證號(hào)碼：__________________，住址：__________________。二、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱：子宮骶骨懸吊手術(shù)。2.手術(shù)時(shí)間：____年____月____日，具體時(shí)間以乙方通知為準(zhǔn)。3.手術(shù)地點(diǎn)：乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。2.甲方有權(quán)要求乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。3.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的健康狀況，包括過敏史、用藥史、既往病史等。4.甲方應(yīng)遵守乙方的手術(shù)前準(zhǔn)備要求，如禁食、禁水等。5.甲方應(yīng)積極配合乙方的手術(shù)和治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)查。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)的健康狀況信息，以便評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方應(yīng)具備進(jìn)行子宮骶骨懸吊手術(shù)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。3.乙方應(yīng)按照手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。4.乙方應(yīng)提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食調(diào)理、復(fù)查時(shí)間等。5.乙方應(yīng)對(duì)甲方的隱私信息保密，未經(jīng)甲方同意，不得泄露。四、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元（大寫：__________________）。2.支付方式：甲方應(yīng)于手術(shù)前支付手術(shù)費(fèi)用，支付方式為現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或信用卡等，具體方式以乙方通知為準(zhǔn)。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.子宮骶骨懸吊手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、神經(jīng)損傷等，乙方將盡最大努力確保手術(shù)安全，但無法保證完全無風(fēng)險(xiǎn)。2.如手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)立即采取救治措施，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。3.甲方應(yīng)了解并接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)效果不達(dá)預(yù)期，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行進(jìn)一步治療，但乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。六、協(xié)議的變更和解除1.雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。2.如甲方未按約定支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。3.如乙方未按約定進(jìn)行手術(shù)，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方退還已支付的費(fèi)用。七、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，雙方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議的生效及份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：______