胸痛急救流程與臨床培訓(xùn)記錄表引言胸痛是臨床最常見的急重癥之一，其背后可能隱藏著急性心肌梗死（AMI）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致死性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年因胸痛導(dǎo)致的猝死病例達(dá)50萬例以上，其中約1/3患者因急救不及時(shí)或流程不規(guī)范失去最佳搶救機(jī)會(huì)。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化胸痛急救流程與系統(tǒng)化臨床培訓(xùn)體系，是降低胸痛患者死亡率、改善預(yù)后的核心關(guān)鍵。本文結(jié)合最新指南（如2023年ESC急性心肌梗死指南、2022年中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)），梳理胸痛急救全流程，并設(shè)計(jì)實(shí)用型臨床培訓(xùn)記錄表，為臨床實(shí)踐提供規(guī)范參考。一、胸痛急救流程（專業(yè)規(guī)范版）胸痛急救需遵循“快速識(shí)別、立即呼叫、現(xiàn)場處理、規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)精準(zhǔn)處置”的原則，每一步均需與時(shí)間賽跑，以最大化保留心肌或重要器官功能。（一）初始識(shí)別：警惕胸痛的“致命信號(hào)”胸痛的識(shí)別需關(guān)注典型癥狀與非典型表現(xiàn)，尤其要重視高危人群（如老年人、糖尿病患者、女性）的不典型癥狀：典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)出現(xiàn)壓榨性、悶痛或緊縮感，可放射至左臂、頸部、下頜、背部，常伴出汗、胸悶、呼吸困難；非典型癥狀：乏力、惡心、嘔吐、上腹痛、牙痛、肩背痛（女性多見），或僅表現(xiàn)為“瀕死感”（老年人、糖尿病患者因神經(jīng)感知遲鈍，癥狀更不典型）；危險(xiǎn)信號(hào)：胸痛持續(xù)＞15分鐘不緩解，或含服硝酸甘油后無改善；伴血壓驟降、意識(shí)喪失、呼吸困難、四肢厥冷（提示休克或嚴(yán)重心律失常）。關(guān)鍵動(dòng)作：患者或目擊者需立即停止活動(dòng)，就地休息；若懷疑為心絞痛或心梗，立即含服硝酸甘油（用法見下文）；立即呼叫120（而非自行駕車前往醫(yī)院，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死）。（二）現(xiàn)場處理：簡單有效，避免誤操作1.硝酸甘油的規(guī)范使用：適用人群：有冠心病史、懷疑心絞痛發(fā)作的患者；用法：舌下含服0.5mg/片，每5分鐘重復(fù)1次，最多服用3次；注意事項(xiàng)：若服用3次后胸痛仍不緩解，立即停止使用（需高度懷疑心梗），并等待120救援；低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率＜50次/分）或心動(dòng)過速（心率＞100次/分）患者禁用。2.生命體征監(jiān)測：觀察患者意識(shí)狀態(tài)（是否清醒）、呼吸（是否急促、費(fèi)力）、脈搏（是否節(jié)律不齊、微弱）、血壓（若有條件，用家用血壓計(jì)測量，記錄數(shù)值）；若患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停（意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止），立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）（見操作技能部分），并使用自動(dòng)體外除顫器（AED）（若現(xiàn)場有設(shè)備）。3.避免誤操作：禁止讓患者“忍痛堅(jiān)持”或強(qiáng)行活動(dòng)；禁止給胸痛患者服用阿司匹林（除非明確為心梗且無禁忌，需在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下使用）；禁止自行使用止痛藥（如布洛芬），以免掩蓋癥狀或加重病情（如主動(dòng)脈夾層患者用止痛藥可能延誤診斷）。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)：120是“救命通道”1.優(yōu)先選擇120轉(zhuǎn)運(yùn)：120急救車配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥物（如腎上腺素、阿托品），可在轉(zhuǎn)運(yùn)途中實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，處理突發(fā)情況（如室顫時(shí)立即除顫）；避免自行駕車或打車：非專業(yè)人員無法應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的心臟驟停、低血壓等緊急情況，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.預(yù)通知醫(yī)院：啟動(dòng)“胸痛綠色通道”：120急救人員需在轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知目標(biāo)醫(yī)院（首選有胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院），告知患者的核心信息：癥狀：胸痛持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、放射部位；生命體征：血壓、心率、呼吸、意識(shí)狀態(tài)；既往病史：冠心病、高血壓、糖尿病、手術(shù)史；用藥情況：是否含服硝酸甘油、阿司匹林等。醫(yī)院接到通知后，立即啟動(dòng)胸痛綠色通道（導(dǎo)管室待命、檢驗(yàn)科急查肌鈣蛋白、心內(nèi)科醫(yī)生到場），縮短“門-球囊時(shí)間”（STEMI患者從入院到PCI開通血管的時(shí)間需＜90分鐘）。（四）院內(nèi)處置：精準(zhǔn)診斷與個(gè)體化治療患者到達(dá)醫(yī)院后，需進(jìn)入胸痛中心專用通道，遵循“分診-檢查-診斷-治療”的快速流程：1.急診分診：風(fēng)險(xiǎn)分層采用胸痛評(píng)分工具（如TIMI評(píng)分、HEART評(píng)分）快速評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)：TIMI評(píng)分（用于AMI風(fēng)險(xiǎn)分層）：包括7項(xiàng)（年齡＞65歲、高血壓史、冠心病史、心電圖ST段改變、心肌酶升高、胸痛持續(xù)＞20分鐘、阿司匹林使用史），評(píng)分越高，心梗風(fēng)險(xiǎn)越高；HEART評(píng)分（用于胸痛不良事件預(yù)測）：包括5項(xiàng)（病史、心電圖、年齡、風(fēng)險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白），評(píng)分≥7分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需緊急干預(yù)。2.關(guān)鍵檢查：快速明確診斷心電圖（ECG）：需在患者到達(dá)醫(yī)院10分鐘內(nèi)完成（黃金檢查），重點(diǎn)關(guān)注：STEMI（ST段抬高型心梗）：對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV）；NSTEMI（非ST段抬高型心梗）：ST段壓低或T波倒置；主動(dòng)脈夾層：可出現(xiàn)左心室肥大、ST段改變（非特異性），需結(jié)合CTA確診；肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：需在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)出結(jié)果（診斷心梗的“金標(biāo)準(zhǔn)”），若升高且結(jié)合心電圖改變，即可確診AMI；D-二聚體：用于排除肺栓塞（D-二聚體正?？苫九懦咝柽M(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈造影）；胸部CT/CTA：懷疑主動(dòng)脈夾層（劇烈撕裂樣胸痛、雙側(cè)血壓不對(duì)稱）或張力性氣胸（突發(fā)胸痛伴呼吸困難、患側(cè)胸廓飽滿）時(shí)，需緊急行CT檢查。3.針對(duì)性治療：分病因處理急性心肌梗死（AMI）：STEMI：首選直接PCI（門-球囊時(shí)間＜90分鐘），若醫(yī)院無PCI能力，需在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療（發(fā)?。?小時(shí)內(nèi)溶栓效果與PCI相當(dāng)）；NSTEMI：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療（高風(fēng)險(xiǎn)患者行早期PCI，中低風(fēng)險(xiǎn)患者藥物治療后擇期PCI）；藥物治療：立即嚼服阿司匹林300mg（無禁忌時(shí)），聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷75mg或替格瑞洛180mg）；靜脈注射肝素或低分子肝素抗凝。主動(dòng)脈夾層：立即控制血壓（目標(biāo)：收縮壓＜120mmHg，心率＜60次/分），用β受體阻滯劑（如美托洛爾）聯(lián)合硝普鈉；盡快行手術(shù)治療（StanfordA型夾層需急診手術(shù)，StanfordB型夾層可選擇支架植入或藥物治療）。肺栓塞：高危患者（休克、低血壓）：立即溶栓治療（如阿替普酶）；中低?；颊撸嚎鼓委煟ㄈ绺嗡?、華法林、新型口服抗凝藥）。張力性氣胸：立即行胸腔穿刺排氣（用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，緩解胸膜腔壓力），后續(xù)行胸腔閉式引流。（五）后續(xù)管理：降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1.術(shù)后護(hù)理：AMI患者術(shù)后需轉(zhuǎn)入CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室），監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，觀察有無出血（PCI術(shù)后穿刺部位血腫）、心律失常（如室性早搏、房顫）等并發(fā)癥；主動(dòng)脈夾層術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)：收縮壓＜130mmHg），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.藥物治療：抗血小板：AMI患者需長期服用阿司匹林（100mg/日）+P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷75mg/日或替格瑞洛90mgbid，療程12個(gè)月）；調(diào)脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀20mg/日、瑞舒伐他汀10mg/日），目標(biāo)：LDL-C＜1.8mmol/L（極高危患者）；改善預(yù)后：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI/ARB（如依那普利、纈沙坦），用于降低心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（無禁忌時(shí)需終身服用）。3.康復(fù)與隨訪：康復(fù)計(jì)劃：AMI患者術(shù)后2周可開始低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步），逐漸增加至每周5次、每次30分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳）；定期隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月需復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白、血脂、肝腎功能；每2年行冠脈CTA或造影，評(píng)估血管通暢情況。二、臨床培訓(xùn)記錄表設(shè)計(jì)與應(yīng)用為確保胸痛急救流程的規(guī)范落實(shí)，需建立系統(tǒng)化臨床培訓(xùn)體系，通過“理論考核+操作技能+案例模擬”的綜合培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員、急救人員及公眾的急救能力。以下為實(shí)用型臨床培訓(xùn)記錄表設(shè)計(jì)方案：（一）培訓(xùn)基本信息表用于記錄培訓(xùn)的核心信息，便于追溯與統(tǒng)計(jì)。培訓(xùn)項(xiàng)目胸痛急救流程與技能培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間××年×月×日9:00-17:00培訓(xùn)地點(diǎn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科示教室/胸痛中心講師信息張三（心內(nèi)科主任，胸痛中心負(fù)責(zé)人）學(xué)員信息急診科護(hù)士（10人）、120急救人員（5人）、心內(nèi)科醫(yī)生（3人）培訓(xùn)目標(biāo)掌握胸痛急救流程、心電圖識(shí)別、CPR+AED使用、硝酸甘油規(guī)范使用（二）理論培訓(xùn)考核表用于評(píng)估學(xué)員對(duì)胸痛相關(guān)理論知識(shí)的掌握程度，考核方式可采用閉卷考試（選擇題+簡答題）。理論培訓(xùn)內(nèi)容考核題目示例考核方式得分（100分）胸痛常見病因鑒別請列出3種致死性胸痛的病因及典型表現(xiàn)（AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）簡答題硝酸甘油使用規(guī)范硝酸甘油的正確用法及禁忌證是什么？簡答題胸痛綠色通道啟動(dòng)流程120轉(zhuǎn)運(yùn)患者前需向醫(yī)院告知哪些核心信息？簡答題心?；颊咝g(shù)后藥物治療AMI患者術(shù)后需長期服用哪些藥物？請說明每種藥物的作用。簡答題最新指南更新（如2023年ESC）STEMI患者的“門-球囊時(shí)間”要求是什么？選擇題（三）操作技能考核表操作技能是胸痛急救的核心，需通過現(xiàn)場操作+視頻回放進(jìn)行考核，重點(diǎn)關(guān)注規(guī)范性與熟練度。操作技能項(xiàng)目操作規(guī)范要點(diǎn)考核結(jié)果（合格/不合格）心電圖識(shí)別（STEMI）1.能正確識(shí)別ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）；2.能判斷梗死部位（如V1-V4提示前壁心梗）硝酸甘油使用方法1.指導(dǎo)患者“舌下含服”（而非吞服）；2.強(qiáng)調(diào)“每5分鐘1次，最多3次”；3.告知“不緩解需立即呼叫120”CPR（心肺復(fù)蘇）1.按壓部位：胸骨中下1/3交界處；2.按壓深度：5-6cm；3.按壓頻率：____次/分；4.按壓與通氣比：30:2；5.通氣時(shí)捏鼻翼、抬下巴，觀察胸廓起伏AED（自動(dòng)體外除顫器）使用1.開機(jī)（按電源鍵）；2.貼電極（右側(cè)鎖骨下、左側(cè)乳頭外側(cè)）；3.分析心律（不觸碰患者）；4.除顫（若建議，按電擊鍵）；5.除顫后立即繼續(xù)CPR胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通1.能向120急救人員準(zhǔn)確匯報(bào)患者癥狀、生命體征、用藥情況；2.能協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院啟動(dòng)胸痛綠色通道（四）案例模擬演練記錄表通過情景模擬考核學(xué)員的應(yīng)急處理能力，模擬場景需貼近臨床實(shí)際（如STEMI患者的現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運(yùn)）。模擬案例場景患者信息：男性，65歲，冠心病史，胸痛持續(xù)30分鐘，含服硝酸甘油2次無效，血壓140/90mmHg，心率90次/分，意識(shí)清醒學(xué)員需完成的流程1.現(xiàn)場處理（讓患者休息、測量生命體征）；2.呼叫120（說明癥狀）；3.與120人員溝通（匯報(bào)病情）；4.轉(zhuǎn)運(yùn)途中配合（監(jiān)測患者狀態(tài)）；5.到達(dá)醫(yī)院后與心內(nèi)科醫(yī)生交接考核評(píng)價(jià)要點(diǎn)-是否及時(shí)呼叫120？-硝酸甘油使用是否規(guī)范？-與120/醫(yī)院的溝通是否準(zhǔn)確？-是否關(guān)注患者的生命體征變化？學(xué)員表現(xiàn)反饋優(yōu)點(diǎn)：能正確使用硝酸甘油，及時(shí)呼叫120；不足：未主動(dòng)測量患者的呼吸頻率，與醫(yī)院溝通時(shí)遺漏“既往冠心病史”（五）培訓(xùn)反饋與改進(jìn)表用于收集學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)，持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容與方式。學(xué)員評(píng)價(jià)維度評(píng)價(jià)內(nèi)容改進(jìn)建議培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性理論內(nèi)容過于籠統(tǒng)，希望增加更多案例分析下次培訓(xùn)增加“模擬120轉(zhuǎn)運(yùn)溝通場景”“心?；颊咝g(shù)后護(hù)理案例”講師講解清晰度心電圖識(shí)別部分講解過快，未結(jié)合實(shí)際圖譜增加“心電圖圖譜對(duì)比”環(huán)節(jié)，用真實(shí)病例圖譜講解ST段抬高、T波改變操作練習(xí)時(shí)間CPR練習(xí)時(shí)間不足（僅30分鐘），無法熟練掌握延長操作練習(xí)時(shí)間至1小時(shí)，增加“一對(duì)一指導(dǎo)”培訓(xùn)形式滿意度理論課過于枯燥，希望增加互動(dòng)環(huán)節(jié)采用“情景模擬+小組討論”形式，讓學(xué)員參與案例分析三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與質(zhì)量控制（一）指南更新：保持培訓(xùn)內(nèi)容的時(shí)效性胸痛急救指南（如ESC、AHA、中國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)）每年均有更新，需定期修訂培訓(xùn)內(nèi)容（如2023年ESC指南將STEMI患者的“門-球囊時(shí)間”從120分鐘縮短至90分鐘，需及時(shí)納入培訓(xùn)）。（二）操作技能：重復(fù)性訓(xùn)練是關(guān)鍵急救技能（如CPR、AED使用、心電圖識(shí)別）易因時(shí)間推移而遺忘，需每季度開展1次強(qiáng)化訓(xùn)練，并通過模擬考核（如隨機(jī)抽取學(xué)員進(jìn)行CPR操作）確保技能保持。（三）多學(xué)科協(xié)作：打破科室壁壘胸痛的病因涉及心內(nèi)科、呼吸科、胸外科、急診科等多個(gè)科室，培訓(xùn)需邀請多學(xué)科專家參與（如呼吸科醫(yī)生講解肺栓塞的識(shí)別，胸外科醫(yī)生講解主動(dòng)脈夾層的手術(shù)指征），提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。（四）培訓(xùn)效果：持續(xù)評(píng)估與改進(jìn)通過隨訪調(diào)查（如培訓(xùn)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)學(xué)員參與的胸痛急救案例數(shù)量、“門-球囊時(shí)間”達(dá)標(biāo)率），評(píng)估培訓(xùn)效果；若發(fā)現(xiàn)問題（如“門-球囊時(shí)間”未達(dá)標(biāo)），需及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)重點(diǎn)（如加強(qiáng)“預(yù)通知醫(yī)院”環(huán)節(jié)的訓(xùn)練）。結(jié)論胸痛急救是一場“與時(shí)間的賽跑”，標(biāo)準(zhǔn)化的急