急診醫(yī)學(xué)核心概念與實(shí)踐操作指南引言急診醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中時(shí)間敏感性最強(qiáng)的學(xué)科，其核心目標(biāo)是在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別并處理威脅生命的急癥（如心搏驟停、急性胸痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷），同時(shí)兼顧常見(jiàn)急診癥狀（如發(fā)熱、腹痛）的規(guī)范管理。與?？漆t(yī)學(xué)不同，急診醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“快速評(píng)估、優(yōu)先干預(yù)、多學(xué)科聯(lián)動(dòng)”的思維模式，要求從業(yè)者具備扎實(shí)的全科基礎(chǔ)、敏銳的病情判斷能力和熟練的急救技能。本文結(jié)合《2020AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》《急診分診標(biāo)準(zhǔn)（ESI）》等權(quán)威規(guī)范，系統(tǒng)梳理急診醫(yī)學(xué)的核心概念與實(shí)踐操作要點(diǎn)，旨在為急診醫(yī)護(hù)人員提供可落地的臨床指南，提升急診救治質(zhì)量與患者預(yù)后。一、急診醫(yī)學(xué)核心概念（一）定義與范疇急診醫(yī)學(xué)（EmergencyMedicine,EM）是一門研究急性病癥（包括創(chuàng)傷、內(nèi)科急癥、中毒、災(zāi)害救援等）的診斷、治療及預(yù)防的學(xué)科，涵蓋“院前急救-急診接診-住院/手術(shù)-康復(fù)”全鏈條。其范疇包括：復(fù)蘇學(xué)（心搏驟停、休克等）；急性病癥處理（急性胸痛、腦卒中、急性腹痛等）；創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)（多發(fā)傷、復(fù)合傷）；災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)（如地震、傳染病暴發(fā)）；急診重癥監(jiān)護(hù)（EICU）；急診醫(yī)學(xué)教育與質(zhì)量控制。（二）核心原則急診醫(yī)學(xué)的實(shí)踐需遵循以下核心原則，這些原則是指導(dǎo)所有操作的“底層邏輯”：1.ABCDE優(yōu)先原則任何急診患者的初始評(píng)估都應(yīng)按照氣道（Airway）→呼吸（Breathing）→循環(huán)（Circulation）→神經(jīng)功能（Disability）→暴露（Exposure）的順序進(jìn)行，優(yōu)先處理威脅生命的問(wèn)題。例如：氣道梗阻患者需立即解除梗阻（如清除異物、氣管插管）；呼吸衰竭患者需吸氧或機(jī)械通氣；休克患者需快速補(bǔ)液或使用血管活性藥物。2.時(shí)間敏感性疾病的“黃金時(shí)間”對(duì)時(shí)間依賴性急癥（如急性心梗、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷），需嚴(yán)格遵循“黃金時(shí)間”原則：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：門到球囊時(shí)間（D2B）＜90分鐘（直接PCI）或門到溶栓時(shí)間（D2N）＜30分鐘（溶栓）；急性缺血性腦卒中：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶溶栓）或6小時(shí)內(nèi)（機(jī)械取栓）；嚴(yán)重創(chuàng)傷：傷后1小時(shí)內(nèi)（“黃金1小時(shí)”）完成止血、補(bǔ)液及手術(shù)干預(yù)。3.“先救命，后治病”的功利主義原則急診處理需優(yōu)先解決威脅生命的癥狀，而非追求病因的完全明確。例如：急性腹痛患者若出現(xiàn)休克，需先補(bǔ)液、糾正血壓，再完善影像學(xué)檢查；呼吸困難患者若血氧飽和度＜90%，需立即吸氧，再查胸片或肺功能。4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則復(fù)雜急癥（如主動(dòng)脈夾層、重癥肺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷）需及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（心內(nèi)科、胸外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科等），避免因?qū)？凭窒扪诱`治療。（三）倫理與法律考量急診醫(yī)學(xué)常涉及緊急情況下的無(wú)同意治療，需平衡“救治義務(wù)”與“患者權(quán)益”：無(wú)同意治療的適用場(chǎng)景：患者處于昏迷、休克或無(wú)法表達(dá)意愿（如兒童、精神障礙患者），且延誤治療將導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重殘疾（如心搏驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷）；法律依據(jù)：我國(guó)《民法典》《醫(yī)師法》規(guī)定，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”；事后補(bǔ)記要求：需在治療后24小時(shí)內(nèi)完善書(shū)面記錄，說(shuō)明無(wú)同意的原因及治療必要性。此外，急診醫(yī)護(hù)需注意醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范性（如詳細(xì)記錄病情變化、處理措施、溝通內(nèi)容），避免因記錄不全引發(fā)醫(yī)療糾紛。二、實(shí)踐操作指南（一）急診接診與分診流程分診是急診工作的“第一道關(guān)口”，其目標(biāo)是將有限的醫(yī)療資源分配給最需要的患者。目前國(guó)際通用的分診標(biāo)準(zhǔn)為急診severityindex（ESI），將患者分為5級(jí)：分級(jí)患者類型處理優(yōu)先級(jí)目標(biāo)等待時(shí)間1級(jí)復(fù)蘇患者（心跳驟停、休克、呼吸衰竭）立即處理0分鐘2級(jí)緊急患者（胸痛、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷）＜10分鐘3級(jí)urgent患者（腹痛、發(fā)熱、中度外傷）＜30分鐘4級(jí)lessurgent患者（皮疹、輕度頭痛）＜60分鐘5級(jí)non-urgent患者（慢性病隨訪、輕微外傷）＜120分鐘分診操作步驟：1.初步接觸：患者到達(dá)急診后，分診護(hù)士需在2分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估（觀察患者意識(shí)、呼吸、面色，詢問(wèn)主要癥狀）；2.采集關(guān)鍵信息：使用“PQRST”法詢問(wèn)癥狀（P：誘因；Q：性質(zhì)；R：放射；S：程度；T：時(shí)間）；3.應(yīng)用ESI標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者的“生命體征異常程度”“癥狀的緊急性”“資源需求”（如是否需要立即手術(shù)、輸血）判斷分級(jí)；4.分流安置：1級(jí)患者直接送復(fù)蘇室，2級(jí)患者送搶救室，3-5級(jí)患者安排在候診區(qū)，定期復(fù)測(cè)生命體征。（二）常用急救技術(shù)規(guī)范1.心肺復(fù)蘇（CPR）適用場(chǎng)景：心搏驟停（意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。操作步驟：?jiǎn)?dòng)急救系統(tǒng)：呼叫同事或撥打120，取AED（自動(dòng)體外除顫器）；胸外按壓：患者仰臥于硬平面，按壓部位為胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），按壓深度5-6cm，頻率____次/分，按壓與放松時(shí)間比為1:1；開(kāi)放氣道：采用“仰頭抬頦法”（懷疑頸椎損傷時(shí)用“托頜法”）；人工通氣：用球囊面罩或口對(duì)口通氣，每次通氣1秒，見(jiàn)胸廓起伏，通氣頻率8-10次/分（與按壓的比例為30:2，即30次按壓后給2次通氣）；AED使用：開(kāi)機(jī)后按照語(yǔ)音提示貼電極片（右上胸、左下胸），分析心律，若提示“除顫”，立即按下除顫鍵（所有人離開(kāi)患者），除顫后繼續(xù)CPR。注意事項(xiàng)：避免按壓過(guò)淺（＜5cm）或過(guò)深（＞6cm），以免導(dǎo)致肋骨骨折或無(wú)效循環(huán)；避免通氣過(guò)度（＞12次/分），以免降低心輸出量；每2分鐘更換按壓者，避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降。2.止血技術(shù)適用場(chǎng)景：創(chuàng)傷性出血（如切割傷、撕裂傷、動(dòng)脈出血）。操作方法：直接壓迫：用無(wú)菌紗布或干凈毛巾按壓出血部位，持續(xù)5-10分鐘（避免頻繁松開(kāi)查看）；止血帶止血：用于四肢大動(dòng)脈出血（如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈），止血帶需綁在傷口上方5-10cm處（避免關(guān)節(jié)處），松緊以出血停止為宜（可觸及遠(yuǎn)端脈搏），標(biāo)注綁帶時(shí)間（每30分鐘放松1次，每次1-2分鐘）；填塞止血：用于深部傷口（如腹腔、胸腔），用無(wú)菌紗布填塞傷口，壓迫止血后盡快手術(shù)。注意事項(xiàng)：止血帶不可綁在頸部（可能導(dǎo)致窒息）；避免使用電線、繩索等易損傷皮膚的物品作為止血帶；出血停止后，需保持壓迫狀態(tài)，直到醫(yī)生處理。3.氣道管理適用場(chǎng)景：氣道梗阻、呼吸衰竭、意識(shí)障礙患者。操作方法：球囊面罩通氣：適用于暫時(shí)無(wú)法插管的患者，用面罩覆蓋口鼻，雙手固定面罩，捏球囊（每次送氣____ml，頻率10-12次/分）；氣管插管：適用于嚴(yán)重氣道梗阻、呼吸衰竭或需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，操作需由熟練醫(yī)生完成，插入后需確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)呼氣末CO?）；環(huán)甲膜穿刺：用于緊急氣道梗阻（如異物卡喉、喉頭水腫），用穿刺針或手術(shù)刀刺入環(huán)甲膜（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間），建立臨時(shí)氣道。注意事項(xiàng)：球囊面罩通氣時(shí)需避免“胃脹氣”（可采用“緩慢送氣+屏氣1秒”的方法）；氣管插管后需固定導(dǎo)管，防止脫出；環(huán)甲膜穿刺僅為臨時(shí)措施，需盡快行氣管插管或氣管切開(kāi)。（三）常見(jiàn)急癥處理流程1.急性胸痛核心問(wèn)題：鑒別致命性胸痛（急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）與非致命性胸痛（如心絞痛、胸膜炎）。處理流程：立即行動(dòng)：讓患者平臥，吸氧（血氧飽和度＜90%），建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)；快速評(píng)估：查心電圖（10分鐘內(nèi)完成）：若提示STEMI（ST段抬高），立即啟動(dòng)心梗綠色通道；查肌鈣蛋白（30分鐘內(nèi)出結(jié)果）：若升高，提示心肌損傷；詢問(wèn)病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、血栓病史（鑒別主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）；針對(duì)性處理：急性心梗：盡快再灌注（PCI或溶栓），給予阿司匹林（300mg嚼服）、氯吡格雷（75mg口服）、肝素（靜脈注射）；主動(dòng)脈夾層：控制血壓（目標(biāo)收縮壓＜120mmHg）、止痛（嗎啡或哌替啶），準(zhǔn)備手術(shù)（血管置換）；肺栓塞：給予抗凝治療（肝素、華法林），必要時(shí)溶栓（如大面積肺栓塞）。2.急性腦卒中核心問(wèn)題：識(shí)別缺血性腦卒中（占80%）與出血性腦卒中（占20%），盡快啟動(dòng)再灌注治療。處理流程：快速識(shí)別：采用FAST原則（Face：面部不對(duì)稱；Arm：手臂無(wú)力；Speech：言語(yǔ)不清；Time：立即就醫(yī)）；緊急檢查：頭顱CT（25分鐘內(nèi)完成）：鑒別缺血性（低密度灶）與出血性（高密度灶）腦卒中；血糖、凝血功能：排除低血糖（血糖＜3.9mmol/L需補(bǔ)糖）、凝血障礙；針對(duì)性處理：缺血性腦卒中：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)給予阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg），6小時(shí)內(nèi)給予機(jī)械取栓；出血性腦卒中：控制血壓（目標(biāo)收縮壓＜140mmHg）、降低顱內(nèi)壓（甘露醇），必要時(shí)手術(shù)清除血腫。3.嚴(yán)重創(chuàng)傷核心問(wèn)題：避免“死亡三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙），盡快控制出血。處理流程：初級(jí)評(píng)估（ABCDE）：A：檢查氣道（有無(wú)異物、舌后墜），頸椎固定（懷疑脊柱損傷時(shí)）；B：檢查呼吸（有無(wú)氣胸、血胸），給予吸氧或胸腔閉式引流；C：檢查循環(huán)（有無(wú)休克），快速補(bǔ)液（晶體液1-2L），必要時(shí)輸血（紅細(xì)胞、血漿比例1:1）；D：檢查意識(shí)（GCS評(píng)分），有無(wú)顱內(nèi)損傷；E：暴露患者（去除衣物），檢查全身有無(wú)傷口、骨折；高級(jí)處理：止血：直接壓迫、止血帶或填塞；補(bǔ)液：避免過(guò)度補(bǔ)液（目標(biāo)收縮壓＞90mmHg），防止肺水腫；手術(shù)：對(duì)于腹腔內(nèi)出血、肝脾破裂等，需立即送手術(shù)室手術(shù)。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的質(zhì)量直接影響患者預(yù)后，需通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、流程優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)：1.關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)時(shí)間指標(biāo)：門到球囊時(shí)間（＜90分鐘）、門到CT時(shí)間（＜25分鐘）、門到溶栓時(shí)間（＜30分鐘）；療效指標(biāo)：心搏驟停患者生存率（目標(biāo)＞40%）、腦卒中患者致殘率（目標(biāo)＜30%）；安全指標(biāo)：醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率（目標(biāo)＜1%）、患者投訴率（目標(biāo)＜0.5%）。2.流程優(yōu)化綠色通道：為心梗、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開(kāi)設(shè)專用通道，優(yōu)先檢查、治療；信息化支持：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生“時(shí)間窗”（如“患者發(fā)病已3小時(shí)，需盡快溶栓”），減少人為延誤；多學(xué)科聯(lián)動(dòng)：定期召開(kāi)MDT會(huì)議，優(yōu)化協(xié)作流程（如急診與心內(nèi)科聯(lián)合演練心梗救治）。3.團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模擬訓(xùn)練：定期開(kāi)展急救技能模擬演練（如CPR、止血、氣道管理），提高團(tuán)隊(duì)配合能力；繼續(xù)教育：組織醫(yī)生、護(hù)士參加急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班（如AHA急救認(rèn)證、創(chuàng)傷救治培訓(xùn)）；案例復(fù)盤：對(duì)死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥案例進(jìn)行分析，找出問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。結(jié)論急診醫(yī)學(xué)是“與時(shí)間賽跑”的學(xué)科，其核心概念是“快速識(shí)別、及時(shí)干預(yù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作”。實(shí)踐中，需嚴(yán)格遵循指南（如AHACPR指南、ESI分診標(biāo)準(zhǔn)），掌握常用急救技術(shù)（CPR、止血、氣道管理），規(guī)范處理常見(jiàn)急癥（急性胸痛、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷），并通過(guò)質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)救治水平。對(duì)急診醫(yī)護(hù)人