醫(yī)院病歷管理制度及注意事項(xiàng)引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診療過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研的重要依據(jù)，也是患者維護(hù)自身權(quán)益的法律憑證。規(guī)范病歷管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療安全、患者權(quán)益及醫(yī)院的法律風(fēng)險(xiǎn)防控。本文結(jié)合《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，從制度設(shè)計(jì)、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防控三個(gè)維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)院病歷管理的核心要求與注意事項(xiàng)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善病歷管理體系提供參考。一、病歷管理的基本原則病歷管理需遵循以下核心原則，確保其合法性、真實(shí)性、完整性、保密性：1.客觀真實(shí)性原則病歷內(nèi)容必須如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診療措施及轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞病情。醫(yī)務(wù)人員不得因任何原因偽造病歷（如編造檢驗(yàn)報(bào)告、修改手術(shù)記錄），否則將喪失醫(yī)療行為的法律有效性。2.及時(shí)準(zhǔn)確性原則診療行為發(fā)生后應(yīng)及時(shí)記錄，避免記憶偏差導(dǎo)致的信息失真。例如：住院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，且需注明“搶救記錄”字樣。3.完整規(guī)范性原則病歷內(nèi)容需涵蓋患者從就診到出院（或死亡）的全部診療過(guò)程，包括：門(mén)診病歷：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見(jiàn)等；住院病歷：入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告、出院小結(jié)等；特殊病歷：精神障礙病歷、傳染病病歷等需符合專項(xiàng)法規(guī)要求。書(shū)寫(xiě)格式需符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》：使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)（電子病歷除外）；字跡清晰、語(yǔ)句通順，避免使用模糊表述（如“可能”“大概”）；修改病歷需用紅筆標(biāo)注“修改”字樣，注明修改日期及修改人，保留原始內(nèi)容（嚴(yán)禁涂抹、撕毀）。4.隱私保密性原則病歷涉及患者隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格控制病歷的查閱、復(fù)制、借閱權(quán)限：非經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意，不得向第三方提供病歷；司法機(jī)關(guān)因辦案需要調(diào)取病歷，需出具合法手續(xù)（如調(diào)查函、介紹信），并經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員需遵守職業(yè)操守，不得泄露患者病歷信息。二、病歷歸檔與保存管理1.歸檔流程患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師需在3個(gè)工作日內(nèi)將病歷整理完畢，交病案管理部門(mén)；病案管理部門(mén)需對(duì)病歷進(jìn)行審核（檢查內(nèi)容完整性、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性），審核合格后予以歸檔；歸檔后的病歷需編制唯一標(biāo)識(shí)（如病案號(hào)），便于檢索。2.保存期限根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，病歷保存期限為：住院病歷：至少保存30年；門(mén)診病歷：至少保存15年；電子病歷：保存期限與紙質(zhì)病歷一致，且需符合《電子簽名法》關(guān)于數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的要求（如異地備份、防篡改）。3.保存方式紙質(zhì)病歷：需存放在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的病案室，分類擺放（按病案號(hào)順序或科室分類），避免潮濕、蟲(chóng)蛀、鼠咬；電子病歷：需存儲(chǔ)在安全的服務(wù)器（具備加密、備份功能），定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份（異地備份至少1份），防止數(shù)據(jù)丟失或篡改。4.歸檔后管理病案管理部門(mén)需建立病歷索引系統(tǒng)（如電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)），便于快速查閱；未經(jīng)批準(zhǔn)，不得隨意抽取、涂改或銷毀歸檔病歷；病歷銷毀需符合規(guī)定程序（如超過(guò)保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案后銷毀）。三、病歷借閱與復(fù)制管理1.借閱主體與權(quán)限本院醫(yī)務(wù)人員：因診療需要借閱病歷，需經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，僅限在醫(yī)院內(nèi)使用；患者及家屬：患者本人或其授權(quán)代理人（需出具授權(quán)委托書(shū)）可借閱或復(fù)制本人病歷；司法機(jī)關(guān)/保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：因辦案或理賠需要，需出具合法手續(xù)（如調(diào)查函、介紹信），并經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.借閱流程借閱人需填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱理由、病歷編號(hào)、借閱期限；經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)（登記借閱人信息、病歷信息、借閱日期）；借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日，逾期未還需辦理續(xù)借手續(xù)。3.復(fù)制要求患者本人或其授權(quán)代理人復(fù)制病歷，需提供身份證復(fù)印件（授權(quán)代理人需提供授權(quán)委托書(shū)）；復(fù)制范圍僅限客觀病歷（如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等），主觀病歷（如病程記錄、會(huì)診記錄）需經(jīng)醫(yī)院同意后方可復(fù)制；復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)制專用章，注明復(fù)制日期。4.歸還與催還借閱人需在規(guī)定期限內(nèi)歸還病歷，病案管理部門(mén)需檢查病歷是否完整（如無(wú)缺頁(yè)、涂改）；逾期未還的，病案管理部門(mén)需發(fā)出催還通知（書(shū)面或電子），仍不歸還的，可暫停其借閱權(quán)限。四、電子病歷管理特殊規(guī)定隨著醫(yī)療信息化的推進(jìn)，電子病歷已成為病歷管理的重要形式。根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷管理需符合以下要求：1.合法性要求電子病歷需使用合法有效的電子簽名（符合《電子簽名法》規(guī)定），醫(yī)務(wù)人員的電子簽名需與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力；電子病歷系統(tǒng)需經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)備案，具備《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》規(guī)定的功能（如身份認(rèn)證、權(quán)限管理、痕跡保留、數(shù)據(jù)加密）。2.系統(tǒng)要求電子病歷系統(tǒng)需具備身份認(rèn)證功能（如用戶名+密碼、指紋識(shí)別、人臉識(shí)別），防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)；需保留操作痕跡（如修改記錄、訪問(wèn)記錄），記錄操作人、操作時(shí)間、操作內(nèi)容；需具備數(shù)據(jù)加密功能（如SSL加密、AES加密），防止數(shù)據(jù)泄露；需具備災(zāi)難恢復(fù)功能（如異地備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)），確保數(shù)據(jù)安全。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的關(guān)系電子病歷可以替代紙質(zhì)病歷，但需滿足以下條件：（1）電子病歷系統(tǒng)符合國(guó)家規(guī)定；（2）醫(yī)務(wù)人員使用合法有效的電子簽名；（3）電子病歷數(shù)據(jù)完整、可追溯；電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致時(shí)，以電子病歷為準(zhǔn)（需符合《電子簽名法》規(guī)定）。五、法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防控1.違反病歷管理的法律后果醫(yī)療事故責(zé)任：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如遺漏重要信息、篡改病歷）可能導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任（如患者因病歷缺失無(wú)法證明診療行為合法性，醫(yī)院需承擔(dān)舉證不能的后果）；隱私侵權(quán)責(zé)任：根據(jù)《民法典》，泄露患者病歷信息（如未經(jīng)同意向第三方提供病歷）可能承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任（如賠禮道歉、賠償損失）；行政責(zé)任：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)院病歷管理不規(guī)范可能受到行政處分（如警告、罰款、停業(yè)整頓）。2.常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)病歷丟失：因病案室管理不善（如被盜、火災(zāi)）導(dǎo)致病歷丟失；病歷篡改：醫(yī)務(wù)人員為逃避責(zé)任，篡改病歷內(nèi)容（如修改手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告）；書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如字跡潦草、內(nèi)容遺漏、時(shí)限不符，導(dǎo)致病歷無(wú)法作為法律依據(jù)；隱私泄露：因電子病歷系統(tǒng)漏洞或醫(yī)務(wù)人員疏忽，導(dǎo)致患者病歷信息泄露。3.防控措施加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高法律意識(shí)；定期檢查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)需定期檢查病歷質(zhì)量（如每月抽查10%的病歷），及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改；完善制度：制定《病歷管理制度》《電子病歷管理辦法》《病歷借閱復(fù)制規(guī)定》等制度，明確職責(zé)分工；技術(shù)防控：電子病歷系統(tǒng)需具備防篡改功能（如數(shù)字簽名、時(shí)間戳）、訪問(wèn)權(quán)限控制（如分級(jí)授權(quán)）、數(shù)據(jù)備份（如異地備份），減少人為錯(cuò)誤。六、病歷管理注意事項(xiàng)1.醫(yī)務(wù)人員層面嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保內(nèi)容客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)；不得偽造、篡改或隱瞞病歷內(nèi)容，否則將承擔(dān)法律責(zé)任；患者出院后，及時(shí)將病歷交病案管理部門(mén)歸檔，避免延誤；妥善保管電子病歷系統(tǒng)的用戶名和密碼，不得泄露給他人。2.患者層面妥善保管自己的門(mén)診病歷（如放在干燥、安全的地方），避免丟失；如需復(fù)制住院病歷，需按規(guī)定辦理手續(xù)（如提供身份證、授權(quán)委托書(shū)）；不要將病歷隨意交給他人（如非授權(quán)代理人），防止隱私泄露；如發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容有誤，可向醫(yī)院提出異議，要求修改（需提供相關(guān)證據(jù)）。3.醫(yī)院層面設(shè)立專門(mén)的病案管理部門(mén)，配備專職病案管理人員；加強(qiáng)病案室的安全管理（如安裝監(jiān)控、防火設(shè)備、防盜門(mén)窗）；定期維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行；接受衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。結(jié)語(yǔ)病歷管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，直接關(guān)系到患者權(quán)益、醫(yī)療安全及醫(yī)院的法律風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立完善的病歷管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范病