護(hù)理基礎(chǔ)技能操作流程及應(yīng)急演練方案一、護(hù)理基礎(chǔ)技能操作流程護(hù)理基礎(chǔ)技能是臨床護(hù)理工作的核心，其規(guī)范性直接影響患者安全與護(hù)理質(zhì)量。以下梳理4項(xiàng)高頻基礎(chǔ)技能的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，涵蓋目的、用物、步驟及注意事項(xiàng)。（一）靜脈輸液操作流程1.操作目的補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；輸入藥物，治療疾??；糾正血容量不足，維持血壓。2.用物準(zhǔn)備治療盤：輸液器、注射器、頭皮針、消毒棉簽、碘伏、止血帶、膠布、敷貼；液體及藥物：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備（如生理鹽水、葡萄糖溶液、抗生素）；其他：輸液卡、彎盤、手消毒液、輸液架。3.操作步驟（1）核對(duì)醫(yī)囑：確認(rèn)患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間（三查八對(duì)：操作前、中、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、有效期）。（2）患者評(píng)估：詢問(wèn)過(guò)敏史、輸液史；檢查穿刺部位血管（選擇粗直、彈性好、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣的血管，如手背靜脈）；評(píng)估心理狀態(tài)（解釋操作目的，緩解緊張）。（3）準(zhǔn)備用物：核對(duì)液體及藥物（檢查有效期、有無(wú)渾濁、沉淀）；打開(kāi)輸液器，將輸液管插入液體瓶，排氣（輸液管內(nèi)無(wú)氣泡）。（4）穿刺操作：協(xié)助患者取舒適體位（如坐位或仰臥位），暴露穿刺部位；扎止血帶（距穿刺點(diǎn)上方6-8cm，松緊以能放入1指為宜）；消毒皮膚（碘伏棉棒螺旋式消毒，直徑5-8cm，待干）；穿刺：手持頭皮針，針尖斜面向上，與皮膚成15-30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低角度再進(jìn)1-2cm；固定：用敷貼固定針柄，再用膠布固定頭皮針軟管（避免牽拉）；調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)患者年齡、病情調(diào)節(jié)（成人40-60滴/分鐘，兒童20-40滴/分鐘，心衰患者需減慢）。（5）整理用物：向患者及家屬交代注意事項(xiàng)（如不可自行調(diào)節(jié)滴速、穿刺部位避免受壓）；清理用物，洗手記錄（記錄輸液時(shí)間、液體名稱、劑量、患者反應(yīng)）。4.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染；輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視（每15-30分鐘一次），觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難）；連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)需更換輸液器；輸液完畢后，拔針時(shí)用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘（避免揉擦）。（二）口腔護(hù)理操作流程1.操作目的保持口腔清潔，去除口臭、牙垢；預(yù)防口腔感染（如口腔潰瘍、牙齦炎）；觀察口腔黏膜及舌苔變化，協(xié)助診斷（如貧血、真菌感染）。2.用物準(zhǔn)備口腔護(hù)理包：彎盤、棉球（10-15個(gè)）、鑷子、壓舌板、紗布、彎止血鉗；漱口液：生理鹽水（常規(guī)）、過(guò)氧化氫（用于厭氧菌感染）、碳酸氫鈉（用于真菌感染）；其他：手電筒、治療巾、手套、手消毒液。3.操作步驟（1）評(píng)估患者：詢問(wèn)患者有無(wú)口腔疼痛、出血史；檢查口腔情況（用手電筒觀察黏膜有無(wú)潰瘍、出血、白斑，舌苔厚度）；解釋操作目的，取得配合。（2）準(zhǔn)備用物：將用物攜至患者床旁，鋪治療巾于患者頜下（避免弄濕衣物）；協(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位（昏迷患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)）。（3）清潔口腔：濕潤(rùn)口唇：用紗布蘸溫水擦凈口唇；用壓舌板輕輕撐開(kāi)頰部，觀察口腔全貌；夾取棉球：用鑷子夾取棉球（蘸漱口液，擰至不滴水），依次擦拭：①牙齒外側(cè)面（從左到右，自上而下）；②牙齒內(nèi)側(cè)面（同樣順序）；③牙齦、頰部（用棉球輕輕擦拭）；④舌面、硬腭（避免觸及咽部，引起惡心）；每個(gè)棉球只用一次，避免交叉感染。（4）整理用物：協(xié)助患者漱口（昏迷患者禁止漱口，用紗布蘸漱口液擦拭）；擦凈口唇，整理床單位；記錄口腔情況（如黏膜顏色、有無(wú)潰瘍）。4.注意事項(xiàng)動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜（尤其是凝血功能障礙患者）；昏迷患者用開(kāi)口器時(shí)，需從臼齒處放入（避免損傷門齒）；棉球不可過(guò)濕（防止嗆咳或誤吸）；長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素患者，需觀察有無(wú)真菌感染（如口腔黏膜白斑）。（三）女性導(dǎo)尿術(shù)操作流程1.操作目的引流尿液，解除尿潴留；協(xié)助診斷（如留取尿標(biāo)本、測(cè)殘余尿量）；預(yù)防尿路感染（如術(shù)后患者）。2.用物準(zhǔn)備導(dǎo)尿包：導(dǎo)尿管（10-12號(hào)，硅膠材質(zhì)）、注射器（10ml，裝生理鹽水）、紗布、棉球、鑷子、彎盤；消毒液：碘伏；其他：治療巾、手套、尿袋、潤(rùn)滑劑（石蠟油）、手消毒液。3.操作步驟（1）評(píng)估患者：詢問(wèn)有無(wú)導(dǎo)尿史、泌尿系統(tǒng)疾?。粰z查會(huì)陰部皮膚（有無(wú)紅腫、破損）；解釋操作目的，取得配合。（2）準(zhǔn)備用物：將用物攜至床旁，核對(duì)患者信息；協(xié)助患者取屈膝仰臥位（雙腿分開(kāi)，暴露會(huì)陰部）；鋪治療巾于臀部下方。（3）消毒會(huì)陰部：戴手套，用碘伏棉球消毒陰阜、大陰唇（由上至下，各擦3次）；分開(kāi)大陰唇，消毒小陰唇、尿道口（由內(nèi)至外，各擦3次）；消毒完畢，脫去手套，更換無(wú)菌手套。（4）插入導(dǎo)尿管：打開(kāi)導(dǎo)尿包，鋪無(wú)菌巾；用鑷子夾取導(dǎo)尿管，前端涂潤(rùn)滑劑；用另一手分開(kāi)小陰唇，暴露尿道口，將導(dǎo)尿管緩慢插入（4-6cm），見(jiàn)尿后再進(jìn)1-2cm；用注射器注入生理鹽水（10ml），固定導(dǎo)尿管；連接尿袋，將尿袋固定于床旁（低于膀胱水平，防止逆行感染）。（5）整理用物：擦凈會(huì)陰部，協(xié)助患者取舒適體位；記錄尿量、顏色、性質(zhì)；清理用物，洗手。4.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止尿路感染；導(dǎo)尿管選擇合適型號(hào)（過(guò)粗易損傷尿道黏膜，過(guò)細(xì)易漏尿）；插入時(shí)動(dòng)作輕柔，避免暴力（如遇阻力，可稍待片刻，讓患者放松后再插入）；長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者，需定期更換導(dǎo)尿管（每2-4周一次）及尿袋（每天一次）。（四）生命體征監(jiān)測(cè)操作流程生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）是反映患者病情變化的重要指標(biāo)，需準(zhǔn)確測(cè)量并記錄。1.體溫測(cè)量方法：腋溫：擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，夾緊手臂，10分鐘后讀?。ㄕ７秶?6.0-37.0℃）；口溫：將體溫計(jì)水銀端放于舌下，緊閉口唇，3-5分鐘后讀取（正常范圍36.3-37.2℃，避免剛進(jìn)食冷熱食物）；肛溫：將體溫計(jì)水銀端涂潤(rùn)滑劑，插入肛門3-4cm，3-5分鐘后讀?。ㄕ７秶?6.5-37.7℃，適用于昏迷、小兒）。注意事項(xiàng)：體溫計(jì)使用前需消毒（用75%乙醇浸泡30分鐘）；測(cè)量后用冷水沖洗，擦干備用。2.脈搏測(cè)量方法：選擇橈動(dòng)脈（手腕內(nèi)側(cè)），用食指、中指、無(wú)名指指腹按壓，計(jì)數(shù)1分鐘（正常范圍____次/分鐘）；注意事項(xiàng)：觀察脈搏節(jié)律（是否整齊）、強(qiáng)弱（如房顫患者脈搏短絀，需同時(shí)測(cè)量心率）。3.呼吸測(cè)量方法：觀察胸廓起伏（一起一伏為一次呼吸），計(jì)數(shù)1分鐘（正常范圍12-20次/分鐘）；注意事項(xiàng)：避免讓患者察覺(jué)（如測(cè)量呼吸時(shí)，可假裝測(cè)量脈搏，同時(shí)觀察呼吸）；呼吸困難患者需記錄呼吸深度（如淺快、深慢）。4.血壓測(cè)量方法：患者取坐位或仰臥位，手臂伸直，肱動(dòng)脈與心臟同一水平；袖帶松緊適宜（能放入1-2指），下緣距肘窩2-3cm；聽(tīng)診器放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，充氣至搏動(dòng)消失后再升高20-30mmHg，緩慢放氣（每秒2-3mmHg）；讀取數(shù)值：收縮壓（第一聲搏動(dòng)音）、舒張壓（最后一聲搏動(dòng)音）（正常范圍：收縮壓____mmHg，舒張壓60-89mmHg）。注意事項(xiàng)：測(cè)量前患者需休息5-10分鐘（避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙）；重復(fù)測(cè)量需間隔2分鐘（取平均值）。二、護(hù)理應(yīng)急演練方案應(yīng)急演練是提高護(hù)士應(yīng)急處理能力、保障患者安全的關(guān)鍵。以下梳理4項(xiàng)常見(jiàn)護(hù)理應(yīng)急事件的演練方案，涵蓋目標(biāo)、場(chǎng)景、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)。（一）輸液反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）應(yīng)急演練1.演練目標(biāo)掌握輸液反應(yīng)的識(shí)別方法（如寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐）；熟悉應(yīng)急處理流程（停止輸液、更換輸液器、對(duì)癥處理）；提高溝通能力（安撫患者及家屬情緒）。2.模擬場(chǎng)景設(shè)定患者（模擬人）因肺炎輸液（頭孢呋辛），15分鐘后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.5℃）、惡心，家屬驚慌失措。3.演練流程（角色：護(hù)士A、患者家屬、醫(yī)生）（1）發(fā)現(xiàn)異常：護(hù)士A巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者寒戰(zhàn)、面色潮紅，立即查看輸液卡（確認(rèn)藥物名稱、有效期）。（2）停止輸液：立即關(guān)閉輸液器，更換輸液器及生理鹽水（保留余液及輸液器，以便后續(xù)檢測(cè)）。（3）對(duì)癥處理：讓患者平臥，加蓋棉被保暖；遵醫(yī)囑給予退熱藥（如布洛芬）或物理降溫（溫水擦?。?；吸氧（2-3L/min）。（4）通知醫(yī)生：立即呼叫醫(yī)生（“張醫(yī)生，3床患者輸液后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，請(qǐng)盡快過(guò)來(lái)！”）；向醫(yī)生匯報(bào)患者情況（輸液時(shí)間、藥物、癥狀）。（5）觀察記錄：每15分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓；記錄癥狀變化（如寒戰(zhàn)是否緩解、體溫是否下降）。（6）溝通解釋：向家屬解釋輸液反應(yīng)的原因（如藥物雜質(zhì)、輸液速度過(guò)快）；安撫家屬情緒（“我們已經(jīng)采取了措施，患者的情況會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，請(qǐng)放心”）。4.注意事項(xiàng)保留余液及輸液器是關(guān)鍵（可協(xié)助查找反應(yīng)原因）；物理降溫時(shí)避免用酒精擦?。ㄒ悦饧又睾畱?zhàn)）；密切觀察患者病情變化（如有無(wú)進(jìn)展為過(guò)敏性休克）。5.考核標(biāo)準(zhǔn)操作流程準(zhǔn)確性（停止輸液、更換輸液器、對(duì)癥處理的順序）；應(yīng)急反應(yīng)及時(shí)性（1分鐘內(nèi)停止輸液，5分鐘內(nèi)通知醫(yī)生）；溝通有效性（家屬情緒是否穩(wěn)定）。（二）過(guò)敏性休克應(yīng)急演練1.演練目標(biāo)掌握過(guò)敏性休克的識(shí)別（如胸悶、氣急、血壓下降、意識(shí)喪失）；熟悉腎上腺素的使用方法（皮下注射、劑量）；提高搶救配合能力（建立靜脈通路、快速補(bǔ)液）。2.模擬場(chǎng)景設(shè)定患者（模擬人）因哮喘輸液（青霉素），5分鐘后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、血壓下降（80/50mmHg）、意識(shí)模糊。3.演練流程（1）立即停藥：護(hù)士A發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，立即停止輸液，更換輸液器及生理鹽水（保留余液）。（2）體位與吸氧：將患者平臥（頭偏向一側(cè)，防止誤吸）；解開(kāi)衣領(lǐng)，吸氧（4-6L/min）。（3）注射腎上腺素：遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素（0.5-1mg，小兒酌減）；注射部位為上臂三角肌下緣（避免注入血管）。（4）建立靜脈通路：快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml，靜脈滴注），維持血壓。（5）觀察監(jiān)測(cè)：每10分鐘測(cè)量一次生命體征（血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)）；記錄癥狀變化（如血壓是否回升、意識(shí)是否恢復(fù)）。（6）后續(xù)處理：填寫不良事件報(bào)告（記錄輸液反應(yīng)的時(shí)間、藥物、癥狀、處理措施）；分析原因（如未做皮試、藥物過(guò)敏史未詢問(wèn)）；整改措施（加強(qiáng)用藥前核對(duì)、嚴(yán)格執(zhí)行皮試制度）。4.考核標(biāo)準(zhǔn)腎上腺素的使用方法（皮下注射、劑量）；搶救流程的及時(shí)性（1分鐘內(nèi)停藥，3分鐘內(nèi)注射腎上腺素）；生命體征監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性（每10分鐘一次）。（三）患者跌倒/墜床應(yīng)急演練1.演練目標(biāo)掌握跌倒/墜床的現(xiàn)場(chǎng)處理（如檢查受傷情況、避免移動(dòng)）；熟悉跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）；提高預(yù)防措施的落實(shí)（如加床欄、提醒患者緩慢起床）。2.模擬場(chǎng)景設(shè)定患者（模擬人，80歲，有高血壓病史）起床時(shí)未站穩(wěn)，跌倒在地，頭部撞到床頭柜，意識(shí)模糊。3.演練流程（1）立即響應(yīng)：護(hù)士A聽(tīng)到響聲后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)（“阿姨，您怎么了？”）；檢查患者意識(shí)（拍肩喊名字）、呼吸（看胸廓起伏）、血壓（用血壓計(jì)測(cè)量）。（2）避免移動(dòng)：讓患者平臥，避免移動(dòng)（如懷疑有骨折，不可隨意搬動(dòng)）；用枕頭墊在頭部下方（減輕頭部腫脹）。（3）通知醫(yī)生：立即呼叫醫(yī)生（“李醫(yī)生，5床患者跌倒了，意識(shí)模糊，請(qǐng)盡快過(guò)來(lái)！”）；向醫(yī)生匯報(bào)患者情況（跌倒原因、受傷部位、生命體征）。（4）處理受傷部位：遵醫(yī)囑給予頭部冷敷（減少出血）；如患者有傷口，用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?。?）安撫情緒：向家屬解釋跌倒的原因（如患者起床時(shí)未扶穩(wěn)、地面濕滑）；安撫家屬情緒（“我們已經(jīng)聯(lián)系了醫(yī)生，會(huì)盡快處理，請(qǐng)放心”）。（6）后續(xù)處理：填寫跌倒/墜床報(bào)告（記錄跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因、處理措施）；用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者（如得分≥45分，為高風(fēng)險(xiǎn)）；采取預(yù)防措施（加床欄、提醒患者起床時(shí)先坐片刻再下床、有家屬陪伴）。4.注意事項(xiàng)跌倒后不可隨意移動(dòng)患者（尤其是頭部、腰部受傷者）；及時(shí)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防的關(guān)鍵（如高風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)巡視）；向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防措施（如穿防滑鞋、避免地面濕滑）。（四）心跳驟停（院內(nèi)）應(yīng)急演練1.演練目標(biāo)掌握心肺復(fù)蘇（CPR）的操作流程（胸外按壓、人工呼吸）；熟悉除顫儀（AED）的使用方法（貼電極片、開(kāi)機(jī)、放電）；提高團(tuán)隊(duì)配合能力（呼叫幫忙、分工合作）。2.模擬場(chǎng)景設(shè)定患者（模擬人）在病房突然意識(shí)喪失，呼吸停止，護(hù)士A發(fā)現(xiàn)后立即搶救。3.演練流程（1）識(shí)別心跳驟停：護(hù)士A發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，立即檢查意識(shí)（拍肩喊名字）、呼吸（看胸廓起伏，5-10秒）、脈搏（摸頸動(dòng)脈，5-10秒）；確認(rèn)心跳驟停后，立即呼叫同事幫忙（“快來(lái)人，2床患者心跳驟停了！”）。（2）心肺復(fù)蘇：胸外按壓：站在患者一側(cè)，雙手重疊（手掌根部放在胸骨中下1/3交界處），手臂伸直，用力按壓（深度5-6cm，頻率____次/分鐘）；人工呼吸：用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道（一手壓前額，另一手托下頜），捏緊鼻翼，口對(duì)口吹氣（每次吹氣1秒，見(jiàn)胸廓起伏），比例為30:2（30次按壓后做2次人工呼吸）。（3）使用AED：同事拿來(lái)AED，護(hù)士A立即開(kāi)機(jī)（按照AED提示操作）；將電極片貼在患者胸部（右側(cè)胸骨旁第二肋間、左側(cè)腋中線第五肋間）；連接AED，等待分析心律（“請(qǐng)大家讓開(kāi)，AED正在分析心律！”）；如提示需要放電，立即按下放電按鈕（“放電！”）；放電后繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)后檢查生命體征）。（4）恢復(fù)自主循環(huán)：患者恢復(fù)意識(shí)、呼吸（胸廓起伏）、脈搏（頸動(dòng)脈搏動(dòng)）后，將患者置于復(fù)蘇后體位（側(cè)臥位）；吸氧（4-6L/min）；監(jiān)測(cè)生命體征（每10分鐘一次）。（5）后續(xù)處理：填寫心跳驟停搶救記錄（記錄搶救時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、除顫次數(shù)）；分析心跳驟停的原因（如心肌梗死、心律失常）；整改措施（加強(qiáng)巡視，定期培訓(xùn)CPR）。4.考核標(biāo)準(zhǔn)CPR操作的準(zhǔn)確性（胸外按壓深度、頻率、人工呼吸方法）；AED使用