2025年新版病歷書寫規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時2.住院病歷中，入院記錄的完成時限為患者入院后：A.8小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)3.首次病程記錄中，"診療計劃"部分不包括以下哪項內(nèi)容？A.擬采取的具體檢查項目及理由B.初步治療措施及依據(jù)C.患者預(yù)后評估D.護(hù)理級別及飲食要求4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的身份驗證功能，以下哪種方式不符合身份驗證要求？A.醫(yī)師個人數(shù)字證書（CA）B.指紋識別C.科室共用賬號密碼D.動態(tài)令牌5.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需滿足的條件是：A.第一助手具有主治醫(yī)師以上職稱B.手術(shù)者審閱后簽名C.科主任審核簽名D.無需額外要求6.關(guān)于病歷修改規(guī)范，以下表述正確的是：A.上級醫(yī)師可直接覆蓋下級醫(yī)師書寫的內(nèi)容B.修改時應(yīng)保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名C.電子病歷修改后原內(nèi)容自動刪除D.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核7.病危（重）患者的病程記錄應(yīng)至少：A.每日1次B.每12小時1次C.每8小時1次D.根據(jù)病情變化隨時記錄8.死亡記錄的完成時限為患者死亡后：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)9.輸血治療知情同意書中，不需要包含的內(nèi)容是：A.輸血目的B.輸血風(fēng)險（如感染經(jīng)血液傳播疾病）C.替代治療方案D.輸血費用明細(xì)10.門（急）診病歷中，"診斷"部分應(yīng)：A.僅記錄主要診斷B.按主次順序列出所有診斷C.由實習(xí)醫(yī)師單獨書寫D.不標(biāo)注診斷依據(jù)11.關(guān)于新生兒病歷書寫，以下錯誤的是：A.需記錄Apgar評分及時間B.出生記錄應(yīng)在出生后24小時內(nèi)完成C.母親妊娠及分娩情況需簡要記錄D.新生兒姓名可暫用"之女/之子"代替12.搶救記錄的內(nèi)容不包括：A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬在場情況D.搶救用藥的商品名13.電子病歷歸檔后，調(diào)閱權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格限制，以下哪類人員無權(quán)調(diào)閱？A.患者本人（憑有效證件）B.經(jīng)患者授權(quán)的代理人C.醫(yī)療質(zhì)量控制部門工作人員D.無關(guān)科室進(jìn)修醫(yī)師14.關(guān)于中醫(yī)病歷書寫，以下符合規(guī)范的是：A.中醫(yī)診斷僅記錄病名B.舌脈描述可簡化為"舌淡紅苔薄白"C.辨證分析部分可省略體質(zhì)因素D.中藥處方無需注明炮制方法15.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在以下哪個時間點完成？A.患者進(jìn)入手術(shù)室前B.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后D.術(shù)后24小時內(nèi)16.病歷中使用的外文縮寫，需符合規(guī)范且首次出現(xiàn)時應(yīng)注明中文全稱。以下縮寫對應(yīng)錯誤的是：A.BP（血壓）B.WBC（白細(xì)胞計數(shù)）C.Rx（處方）D.PRN（必要時）17.關(guān)于產(chǎn)程記錄，以下錯誤的是：A.應(yīng)記錄宮縮頻率、強度及持續(xù)時間B.胎心監(jiān)測結(jié)果需標(biāo)注具體數(shù)值及時間C.破膜時間僅記錄"已破膜"即可D.會陰裂傷程度需詳細(xì)描述18.影像檢查報告應(yīng)在檢查完成后多久內(nèi)歸入病歷？A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時19.患者拒絕簽署知情同意書時，正確的處理方式是：A.強制簽署B(yǎng).由醫(yī)師在病歷中記錄拒絕情況并簽名C.請患者近親屬代為簽署D.放棄相關(guān)診療操作20.關(guān)于病歷保存期限，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水（需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色圓珠筆）D.文字工整、字跡清晰2.病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.上級醫(yī)師查房意見D.患者及其家屬的溝通記錄3.電子病歷系統(tǒng)需滿足的功能要求包括：A.具備防篡改功能B.支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入C.自動生成規(guī)范化的病歷模板D.提供病歷質(zhì)量實時監(jiān)控與預(yù)警4.手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)名稱、方式及必要性B.手術(shù)風(fēng)險及替代方案C.患者簽署意見及簽名D.醫(yī)師簽名及日期5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括：A.討論時間、地點及參加人員B.患者診療經(jīng)過及死亡原因C.診療過程中存在的問題及改進(jìn)措施D.家屬對死亡的意見6.門（急）診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.陽性及必要的陰性體征C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及處理意見7.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，正確的有：A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其書寫資格后方可簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時需注明修改日期并簽名D.電子病歷需使用可靠的電子簽名8.搶救記錄需重點記錄的內(nèi)容包括：A.患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度）B.搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管）C.用藥情況（包括藥名、劑量、給藥途徑）D.搶救效果評估9.中醫(yī)病歷中需體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容有：A.中醫(yī)四診（望、聞、問、切）資料B.中醫(yī)辨證分析（包括病因、病機、病位）C.中醫(yī)治療原則及具體方案（如中藥、針灸）D.西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷的對應(yīng)關(guān)系10.病歷中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括：A.主觀臆斷性描述（如"患者故意隱瞞病情"）B.未經(jīng)核實的傳聞（如"家屬說患者曾有精神病史"）C.與診療無關(guān)的個人評價（如"患者態(tài)度惡劣"）D.涂改后無法辨認(rèn)的原始記錄三、判斷題（每題1分，共10題）1.病歷書寫中，可用"大致正常""未查"等模糊表述代替具體檢查結(jié)果。（）2.電子病歷的歸檔時間為患者出院（或死亡）后3個工作日內(nèi)。（）3.患者姓名有誤時，可直接在病歷上修改并簽名。（）4.會診記錄應(yīng)另頁書寫，包括申請會診理由和會診意見。（）5.急診留觀病歷的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每8小時記錄1次。（）6.麻醉記錄單需由麻醉醫(yī)師填寫，手術(shù)醫(yī)師無需參與。（）7.患者復(fù)印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可收取工本費，包括病歷材料復(fù)制費和郵寄費。（）8.中醫(yī)病歷中，舌診和脈診描述可簡化為"舌脈正常"。（）9.輸血記錄應(yīng)包括輸血時間、血型、血量、輸血過程觀察情況及輸血反應(yīng)。（）10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽名。（）四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述住院病歷中"入院記錄"與"再次或多次入院記錄"的主要區(qū)別。2.列舉病程記錄中"上級醫(yī)師查房記錄"需包含的核心內(nèi)容。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，在保存與管理方面有哪些特殊要求？4.手術(shù)安全核查的"三方"指哪三方？核查的主要內(nèi)容包括哪些？5.簡述知情同意書簽署的"有效主體"范圍及特殊情況下的替代方案。6.病歷書寫中，"診斷"部分的書寫規(guī)范包括哪些要點？五、案例分析題（共2題，第1題15分，第2題20分）案例1：患者張某，男，65歲，因"突發(fā)胸痛2小時"于2023年10月5日10:00急診就診。值班醫(yī)師李某接診后，未立即書寫病歷，僅口頭記錄患者主訴。12:30患者確診為急性ST段抬高型心肌梗死，轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行PCI手術(shù)。手術(shù)記錄由住院醫(yī)師王某書寫，未注明手術(shù)者（主任醫(yī)師趙某）的審核簽名。術(shù)后6小時（18:30），李某補寫急診病歷，記錄中未標(biāo)注補記時間。術(shù)后第3天（10月8日），上級醫(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)病程記錄存在多處修改，部分內(nèi)容被涂黑覆蓋，未注明修改時間及簽名。問題：請指出該案例中存在的違反《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》的具體環(huán)節(jié)，并說明正確做法。案例2：患者陳某，女，32歲，孕39+2周，因"規(guī)律宮縮4小時"于2023年11月10日8:00入院待產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)師劉某書寫入院記錄時，未記錄胎心監(jiān)測結(jié)果（實際8:10監(jiān)測為140次/分）；9:00宮口開3cm，劉某僅記錄"宮口擴(kuò)張"，未注明具體程度；10:30患者自然分娩一男嬰，劉某在分娩記錄中僅寫"順產(chǎn)一活男嬰"，未記錄Apgar評分（實際1分鐘評分為9分）及臍帶情況。產(chǎn)后2小時，患者出現(xiàn)陰道大量出血（約500ml），劉某在搶救記錄中僅寫"給予縮宮素治療"，未記錄藥物劑量、給藥途徑及搶救效果。問題：結(jié)合產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范，分析該案例中病歷書寫的缺陷，并提出整改措施。答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.B7.D8.C9.D10.B11.B12.D13.D14.B15.B16.C（Rx為"取"，處方通常用"Prescription"或直接寫藥名）17.C18.D19.B20.C二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（需具體描述）2.√3.×（需雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，注明修改人及時間）4.√5.×（至少每4小時記錄1次）6.×（手術(shù)醫(yī)師需確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位等信息）7.√8.×（需具體描述舌象、脈象）9.√10.√四、簡答題1.主要區(qū)別：再次或多次入院記錄需在"現(xiàn)病史"中重點描述本次入院的發(fā)病情況及與前次住院的關(guān)聯(lián)，需注明"第X次入院"；需在"既往史"中詳細(xì)記錄前次住院的診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；無需重復(fù)記錄與本次無關(guān)的既往史內(nèi)容。2.核心內(nèi)容：上級醫(yī)師對患者病情的分析（包括癥狀、體征、輔助檢查意義）；對診斷及鑒別診斷的補充或修正意見；下一步診療計劃（檢查、治療、護(hù)理等）；對患者預(yù)后的評估；醫(yī)師簽名及職稱（如"主任醫(yī)師張某/副主任醫(yī)師李某"）。3.特殊要求：電子病歷需采用符合國家規(guī)定的存儲介質(zhì)，確保長期保存；需具備防篡改功能，歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)并保留修改痕跡；需設(shè)置訪問權(quán)限，確?；颊唠[私；需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失；需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（如CA認(rèn)證、時間戳等）。4.三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士。核查內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）；手術(shù)方式及風(fēng)險評估；麻醉方式及風(fēng)險評估；手術(shù)物品準(zhǔn)備（器械、敷料等）；患者術(shù)前狀態(tài)（生命體征、過敏史）；術(shù)后注意事項（如引流管、特殊用藥）。5.有效主體：患者本人（完全民事行為能力人）；患者授權(quán)的代理人（需簽署授權(quán)委托書）；無/限制民事行為能力人由法定代理人簽署；搶救患者且無法取得本人或代理人意見時，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施，需在病歷中記錄。6.要點：按主次順序排列（主要診斷在前，次要診斷在后）；疾病診斷需規(guī)范使用ICD-10編碼（中醫(yī)診斷使用ICD-10-CM/SD-10）；疑似診斷需標(biāo)注"待查"并列出可能性；并發(fā)癥與合并癥需分別記錄；中醫(yī)病歷需同時記錄中醫(yī)病名、證型及西醫(yī)診斷。五、案例分析題案例1分析：（1）急診病歷未及時書寫：違反"門急診病歷應(yīng)在就診時及時完成，搶救未及時書寫的應(yīng)在6小時內(nèi)補記"的規(guī)定。正確做法：李某應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)（即16:30前）補記，并注明搶救完成時間（12:30）和補記時間（如"補記于2023年10月5日16:00"）。（2）手術(shù)記錄未由手術(shù)者審核簽名：違反"手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由第一助手書寫時需手術(shù)者審閱簽名"的規(guī)定。正確做法：王某書寫后需經(jīng)手術(shù)者趙某審閱并簽名。（3）病程記錄修改不規(guī)范：違反"修改病歷需保留原記錄清晰可辨，注明修改時間及簽名"的規(guī)定。正確做法：上級醫(yī)師修改時應(yīng)用雙線劃改原內(nèi)容，在旁注明修改內(nèi)容、時間并簽名（如"2023年10月8日10:00張某（主治醫(yī)師）修改：原‘血壓130/80mmHg’改為‘血壓150/90mmHg’"）。案例2分析：缺陷及整改措施：（1）胎心監(jiān)測結(jié)果未記錄：違反"產(chǎn)科入院記錄需記錄胎心監(jiān)測具體數(shù)值及時間"的規(guī)定。整改：補充記錄"2023年11月10日8:10胎心監(jiān)測：140次/分（正常范圍110-160次/分）"。（2）宮口擴(kuò)張程度未具體描述：違反"產(chǎn)程記錄需詳細(xì)記錄宮口擴(kuò)張厘米數(shù)"的規(guī)定。整改：補充"9:00宮口開3cm"。（3）Apgar評分及臍