2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，對(duì)急診患者因搶救未及時(shí)書寫的病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的核心內(nèi)容是：A.患者主訴與現(xiàn)病史B.診斷依據(jù)與鑒別診斷C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)誰審閱簽名確認(rèn)？A.科主任B.主治醫(yī)師C.術(shù)者D.值班醫(yī)師5.搶救記錄的書寫要求是：搶救結(jié)束后據(jù)實(shí)補(bǔ)記的時(shí)間不得超過幾小時(shí)？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)6.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷，正確的做法是：A.直接涂劃后修改B.在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名C.使用修正液覆蓋后重寫D.重新抄寫整頁病歷7.下列哪項(xiàng)不屬于客觀病歷資料？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料8.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.新生兒病歷中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、15分鐘D.5分鐘、20分鐘10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保病歷的：A.美觀性B.可修改性C.時(shí)效性D.真實(shí)性、完整性二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆）D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化及處理措施B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.輔助檢查結(jié)果的分析及判斷D.會(huì)診意見及執(zhí)行情況3.手術(shù)同意書中需明確告知患者或家屬的內(nèi)容包括：A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代醫(yī)療方案C.手術(shù)費(fèi)用D.術(shù)后并發(fā)癥4.下列關(guān)于搶救記錄的描述正確的是：A.需記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.對(duì)搶救過程、用藥、措施及患者反應(yīng)詳細(xì)記錄D.因搶救未及時(shí)書寫的，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明5.病歷中需由患者或其授權(quán)委托人簽字確認(rèn)的文件包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。（）2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（）3.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例（如尸檢病例）可在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)完成。（）4.病歷書寫中，日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用12小時(shí)制記錄。（）5.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。2.請(qǐng)說明手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。3.試述病歷修改的規(guī)范要求（包括已完成病歷和未完成病歷的修改）。4.列舉5項(xiàng)需要在病歷中記錄“知情同意”的臨床操作或治療措施，并說明知情同意書的基本內(nèi)容。五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。急診醫(yī)師予心電圖檢查提示“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。手術(shù)由王某某副主任醫(yī)師主刀，11:30開始，13:00結(jié)束，術(shù)中植入支架1枚，過程順利。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)，14:00首次病程記錄由住院醫(yī)師李某書寫，內(nèi)容僅包含患者主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果及初步診斷，未記錄鑒別診斷、診療計(jì)劃及上級(jí)醫(yī)師意見。10月16日9:00，主治醫(yī)師查房記錄中未標(biāo)注查房時(shí)間，僅記錄“病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療”。10月17日患者病情惡化，經(jīng)搶救無效于18:30死亡，死亡記錄于10月18日20:00完成，未記錄死亡原因分析及搶救過程的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)。請(qǐng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》分析上述病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：急診搶救病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，見《病歷書寫基本規(guī)范》第十條）2.C（解析：入院記錄需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，見規(guī)范第十六條）3.B（解析：首次病程記錄核心是診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃，其中鑒別診斷為核心內(nèi)容，見規(guī)范第二十二條）4.C（解析：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，第一助手書寫需術(shù)者審閱簽名，見規(guī)范第二十八條）5.C（解析：搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間不超過6小時(shí)，見規(guī)范第二十二條）6.B（解析：病歷修改需劃雙線保留原記錄，注明時(shí)間并簽名，見規(guī)范第七條）7.C（解析：病程記錄屬于主觀病歷，客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等，見《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條）8.C（解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，見規(guī)范第二十七條）9.A（解析：Apgar評(píng)分需記錄出生后1分鐘、5分鐘評(píng)分，見規(guī)范第三十條）10.D（解析：電子病歷需確保身份唯一，保證真實(shí)完整，見《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第八條）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（解析：均為規(guī)范第三條、第四條內(nèi)容）2.ABCD（解析：病程記錄包括病情變化、上級(jí)查房、檢查分析、會(huì)診執(zhí)行等，見規(guī)范第二十二條）3.ABD（解析：手術(shù)同意書需告知風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、術(shù)后并發(fā)癥，費(fèi)用不屬于必須告知內(nèi)容，見規(guī)范第二十五條）4.ABCD（解析：均符合搶救記錄要求，見規(guī)范第二十二條）5.ABCD（解析：手術(shù)、麻醉、輸血、病危通知均需患者或委托人簽字，見規(guī)范第二十五、二十六、三十一條）三、判斷題1.√（解析：門急診病歷首頁需包含患者基本信息，見規(guī)范第十一條）2.√（解析：主治醫(yī)師首次查房需在48小時(shí)內(nèi)完成，見規(guī)范第二十二條）3.√（解析：死亡討論記錄需在死亡后1周內(nèi)完成，尸檢病例可延至報(bào)告后1周，見規(guī)范第三十一條）4.×（解析：日期時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制，見規(guī)范第六條）5.√（解析：電子病歷歸檔后修改需審批并保留痕跡，見《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條）四、簡答題1.首次病程記錄的主要內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果的關(guān)鍵信息；（2）擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及診斷依據(jù)，針對(duì)可能的疾病進(jìn)行鑒別，分析支持與不支持點(diǎn)；（3）診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步檢查、治療措施（如藥物、手術(shù)）及注意事項(xiàng)。（每條2-3分，需展開）2.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別：（1）書寫主體：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫（需術(shù)者簽名）；術(shù)后首次病程記錄由管床醫(yī)師書寫。（2）內(nèi)容重點(diǎn)：手術(shù)記錄側(cè)重手術(shù)過程細(xì)節(jié)（如切口位置、術(shù)中所見、操作步驟、出血量、器械清點(diǎn)等）；術(shù)后病程記錄側(cè)重術(shù)后患者狀態(tài)（生命體征、意識(shí)、傷口情況）、術(shù)后處理（用藥、監(jiān)護(hù)）及下一步計(jì)劃。（3）時(shí)間要求：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即時(shí)完成（接臺(tái)手術(shù)可延至患者返回病房后及時(shí)記錄）。（每條2-3分）3.病歷修改規(guī)范：（1）未完成病歷：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄；（2）已完成病歷：歸檔前若需修改，需由原書寫醫(yī)師在錯(cuò)字處劃雙線，注明修改時(shí)間并簽名，上級(jí)醫(yī)師可審查修改；歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，修改內(nèi)容需保留原記錄痕跡（如電子病歷的“修訂痕跡”功能），并注明修改理由、時(shí)間及修改人。（每部分4分，需結(jié)合規(guī)范第七條、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條）4.需記錄知情同意的5項(xiàng)操作/治療及同意書基本內(nèi)容：（1）有創(chuàng)檢查（如胃鏡、穿刺）；（2）手術(shù)治療；（3）麻醉；（4）輸血或血制品；（5）特殊藥物使用（如化療藥）。知情同意書基本內(nèi)容包括：患者姓名、疾病名稱、操作/治療的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、替代方案、患者或委托人簽名、醫(yī)師簽名及日期。（每項(xiàng)1分，內(nèi)容3分）五、案例分析題違規(guī)之處及正確做法：1.首次病程記錄不完整：-違規(guī)點(diǎn)：未記錄鑒別診斷、診療計(jì)劃及上級(jí)醫(yī)師意見。-正確做法：首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）、診療計(jì)劃，且需上級(jí)醫(yī)師審核（住院醫(yī)師書寫后需主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名確認(rèn)）。（5分）2.主治醫(yī)師查房記錄不規(guī)范：-違規(guī)點(diǎn)：未標(biāo)注查房時(shí)間，內(nèi)容過于簡略。-正確做法：查房記錄需記錄具體時(shí)間（精確到分鐘），內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情的分析（如胸痛緩解情況、心肌酶變化）、治療調(diào)整意見（如抗凝藥物劑量）及下一步診療計(jì)劃。（5分）3.死亡記錄書寫超時(shí)且內(nèi)容缺失：-違規(guī)點(diǎn)：死亡記錄于死亡后26小時(shí)完成（超過24小時(shí)），未記錄死亡原因分析及搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)。-正確做法：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容需包括入院情況、診療經(jīng)過、搶救過程（具體到分鐘，如18:30出現(xiàn)心跳驟停，18:31開始胸外按壓，18:35靜推腎上腺素等）、死亡時(shí)間、死亡原因（如心源性休克）。（6分）4.手術(shù)相關(guān)記錄缺失：-違規(guī)點(diǎn)：未提及手術(shù)記錄是否及時(shí)完成。-正確做法：手術(shù)記錄需由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間（11:30-13:00）、切口類型、術(shù)中所見（如冠狀動(dòng)脈病變部位）、支架型號(hào)及植入位置、出血量（如50ml）