2025年病歷書寫規(guī)范、十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于門（急）診病歷書寫時限的描述，正確的是：A.急診病歷應(yīng)在患者就診后60分鐘內(nèi)完成B.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成C.搶救危重患者時，可在搶救結(jié)束后4小時內(nèi)補記D.門診電子病歷可在患者離院后24小時內(nèi)補錄2.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄完成的時限是：A.患者入院后8小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.患者入院后24小時內(nèi)D.患者入院后48小時內(nèi)3.住院病歷中，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時4.下列哪項不屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度？A.手術(shù)安全核查制度B.危急值報告制度C.臨床路徑管理制度D.信息安全管理制度5.關(guān)于三級查房制度，下列描述錯誤的是：A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次B.主治醫(yī)師查房每日至少1次C.住院醫(yī)師查房每日至少2次（早晨、晚間）D.新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成首次查房6.患者因病情需要院外會診時，應(yīng)當(dāng)由哪級醫(yī)師提出申請？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.科主任7.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士B.手術(shù)醫(yī)師、患者家屬、手術(shù)室護士C.科主任、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士D.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者本人8.關(guān)于病歷書寫中的簽名要求，下列說法正確的是：A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可獨立書寫入院記錄，但需帶教醫(yī)師審核簽名B.上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期，原記錄不可覆蓋C.電子病歷可僅用數(shù)字簽名，無需手寫簽名D.搶救記錄補記時，只需記錄搶救措施，無需注明補記時間9.危急值報告制度中，接獲危急值的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在多長時間內(nèi)處理并記錄？A.5分鐘B.10分鐘C.30分鐘D.60分鐘10.關(guān)于分級護理制度，下列描述錯誤的是：A.特級護理適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥患者B.一級護理患者每小時巡視1次C.二級護理患者每2小時巡視1次D.三級護理患者每4小時巡視1次二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆C.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求2.十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度中，與患者安全目標直接相關(guān)的制度包括：A.患者身份識別制度B.手術(shù)安全核查制度C.危急值報告制度D.臨床用血審核制度3.關(guān)于會診制度，下列說法正確的是：A.科內(nèi)會診原則上由主治醫(yī)師提出，住院醫(yī)師主持B.科間會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達C.院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意，受邀專家應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上資格D.會診記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師簽名及會診時間4.死亡病例討論的要求包括：A.應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成（特殊病例如醫(yī)療糾紛病例應(yīng)及時討論）B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.討論內(nèi)容應(yīng)包括診療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)D.記錄需經(jīng)主持人審核簽名后歸入病歷5.關(guān)于病歷封存與啟封，下列說法正確的是：A.患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單等B.封存病歷需醫(yī)患雙方共同在場，可封存原件或復(fù)印件C.啟封時需醫(yī)患雙方共同在場，由醫(yī)療機構(gòu)人員負責(zé)啟封D.封存的病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管三、判斷題（每題2分，共10分）1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成入院記錄，實習(xí)醫(yī)師可獨立完成并簽名。（）2.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和補記人。（）3.三級查房中，主任醫(yī)師查房主要解決復(fù)雜病例的診斷、治療難題，檢查醫(yī)療措施落實情況。（）4.手術(shù)風(fēng)險評估應(yīng)在手術(shù)開始前完成，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同評估。（）5.危急值是指提示患者處于生命危險邊緣的檢查、檢驗結(jié)果，接獲后只需報告上級醫(yī)師，無需記錄。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述病歷書寫中“知情同意”的主要內(nèi)容及記錄要求。2.三級查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房職責(zé)分別是什么？3.簡述手術(shù)安全核查的三個階段及核查內(nèi)容。4.危急值報告制度的核心流程包括哪些環(huán)節(jié)？五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。急診心電圖提示“急性ST段抬高型心肌梗死”，急診醫(yī)師立即啟動導(dǎo)管室準備PCI手術(shù)?；颊呷朐汉?小時，住院醫(yī)師完成首次病程記錄，但未記錄患者既往“高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平”的關(guān)鍵信息；手術(shù)前，麻醉醫(yī)師未與手術(shù)醫(yī)師共同核對患者姓名、手術(shù)部位；術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)惡性心律失常，經(jīng)搶救無效死亡，科室未在1周內(nèi)組織死亡病例討論。問題：1.分析該案例中違反病歷書寫規(guī)范的行為。（8分）2.指出該案例中違反十八項核心制度的具體制度及表現(xiàn)。（15分）答案及解析一、單項選擇題1.B（解析：門急診病歷需及時完成，搶救記錄補記時限為6小時，電子病歷需實時記錄。）2.A（解析：首次病程記錄需在患者入院后8小時內(nèi)完成，入院記錄為24小時內(nèi)。）3.C（解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡病例討論在1周內(nèi)。）4.C（解析：十八項核心制度包括臨床路徑管理嗎？根據(jù)國家衛(wèi)健委2018年《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，臨床路徑管理未列入，核心制度為：首診負責(zé)、三級查房、會診、分級護理、值班和交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級管理、危急值報告、病歷管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核、信息安全管理、值班和交接班、新技術(shù)和新項目準入、危急值報告、病歷管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核、信息安全管理、（注：實際十八項需核對原文，正確應(yīng)為：首診負責(zé)、三級查房、會診、分級護理、值班和交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級管理、危急值報告、病歷管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核、信息安全管理、新技術(shù)和新項目準入、危急值報告（重復(fù)）、值班和交接班（重復(fù)），正確列表應(yīng)為18項，此處選項C“臨床路徑管理”不屬于。）5.D（解析：新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成首次查房，而非2小時。）6.C（解析：院外會診需由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批。）7.A（解析：手術(shù)安全核查三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士。）8.B（解析：實習(xí)醫(yī)師不可獨立完成入院記錄，需帶教醫(yī)師審核；電子病歷需符合手寫簽名或可靠電子簽名；搶救記錄補記需注明時間和補記人。）9.C（解析：接獲危急值后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)處理并記錄。）10.D（解析：三級護理患者每3小時巡視1次，二級每2小時，一級每小時，特級專人護理。）二、多項選擇題1.ABCD（解析：均符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。）2.ABCD（解析：四項制度均直接涉及患者身份確認、手術(shù)安全、危急情況處理及用血安全。）3.BCD（解析：科內(nèi)會診由住院醫(yī)師提出，主治醫(yī)師主持；科間急會診10分鐘內(nèi)到達，普通會診24小時內(nèi)。）4.ABCD（解析：死亡病例討論需在1周內(nèi)完成，特殊情況及時討論，由高級職稱醫(yī)師主持，記錄需審核。）5.ABD（解析：啟封時需醫(yī)患雙方共同在場，可由任一方人員啟封；封存資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。）三、判斷題1.×（解析：實習(xí)醫(yī)師不可獨立完成入院記錄，需帶教醫(yī)師審核簽名。）2.√（解析：搶救記錄補記時限為6小時，需注明補記時間和補記人。）3.√（解析：主任醫(yī)師查房重點在于解決復(fù)雜問題，檢查醫(yī)療措施落實。）4.×（解析：手術(shù)風(fēng)險評估需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士三方共同完成。）5.×（解析：危急值接獲后需立即處理并記錄處理措施和時間。）四、簡答題1.知情同意主要內(nèi)容及記錄要求：內(nèi)容包括：患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代方案（如手術(shù)、藥物、觀察等）、費用等。記錄要求：需由患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書（如手術(shù)同意書、特殊檢查/治療同意書）；無民事行為能力人由法定代理人簽署；搶救時無法取得同意的，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人批準，記錄在病歷中。記錄需注明談話時間、談話醫(yī)師、患者/委托人意見及簽名。2.三級查房職責(zé)：-住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早晚），重點觀察患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，記錄病情變化，完成病程記錄；新入院患者8小時內(nèi)完成首次查房。-主治醫(yī)師：每日至少1次查房，審查住院醫(yī)師記錄，分析病情，確定診療方案，指導(dǎo)治療；解決疑難問題，評估診療效果。-主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，審查診療計劃，解決復(fù)雜病例的診斷、治療難題，指導(dǎo)危重患者搶救，檢查醫(yī)療措施落實情況，開展教學(xué)。3.手術(shù)安全核查的三個階段及內(nèi)容：-麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，確認禁食禁飲、麻醉風(fēng)險評估、術(shù)前備血等。-手術(shù)開始前：三方共同確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式，確認手術(shù)器械、耗材準備，麻醉設(shè)備及藥品無誤。-患者離開手術(shù)室前：核對手術(shù)標本（數(shù)量、標識）、清點器械/敷料，確認手術(shù)記錄、麻醉記錄完成，評估患者去向（ICU/普通病房）及注意事項。4.危急值報告流程：-檢查/檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核→確認后通知臨床科室（電話/系統(tǒng)）→記錄通知時間、接報人姓名→臨床科室接獲后10分鐘內(nèi)確認→30分鐘內(nèi)處理（報告上級醫(yī)師、調(diào)整治療）→記錄處理措施及時間→反饋處理結(jié)果至檢查/檢驗科室。五、案例分析題1.違反病歷書寫規(guī)范的行為：-首次病程記錄遺漏關(guān)鍵病史：未記錄患者“高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平”，違反“客觀、完整”原則。-搶救記錄（PCI手術(shù)相關(guān)）未體現(xiàn)是否及時完成：急診手術(shù)需記錄手術(shù)過程、患者反應(yīng)等，案例未提及是否規(guī)范記錄。-死亡病例未在規(guī)定時間內(nèi)完成討論記錄：患者死亡后科室未在1周內(nèi)組織討論，違反死亡病例討論記錄的時限要求。2.違反核心制度及表現(xiàn)：-首診負責(zé)制：急診醫(yī)師啟動PCI手術(shù)但未確保住院醫(yī)師完整采集病史，導(dǎo)致首次病程記錄