中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]職業(yè)：[職業(yè)]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日時分]記錄日期：[具體年月日時分]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（若為他人需注明與患者關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，痛勢綿綿，時作時止，空腹時疼痛明顯，進食后疼痛可緩解。曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“胃炎”，給予“胃蘇顆?！钡人幬镏委?，癥狀有所緩解，但每因飲食不節(jié)、勞累或情志不暢而復(fù)發(fā)。近1周來，因工作勞累，加之飲食不規(guī)律，胃脘部疼痛加重，呈刺痛，痛有定處，拒按，伴有胃脘部脹滿不適，納差，食后腹脹明顯，噯氣頻作，偶有惡心，無嘔吐，大便溏薄，日行23次，小便正常。自服“奧美拉唑腸溶膠囊”等藥物，癥狀未見明顯緩解，為求進一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，多夢易醒，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨社會進行。五、個人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好，不吸煙，偶爾少量飲酒。飲食偏嗜辛辣、油膩食物，工作壓力較大，情緒易波動。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.整體狀況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑有光澤。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀正常，無鼻翼煽動，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。5.頸部頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，腸鳴音正常，約45次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及其他檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。2.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。3.胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在的糜爛及小潰瘍，診斷為慢性糜爛性胃炎。4.幽門螺桿菌檢測：陽性。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以胃脘部疼痛為主癥，故可診斷為“胃脘痛”。2.辨證依據(jù)患者胃脘痛反復(fù)發(fā)作5年，久病入絡(luò)，瘀血阻滯胃絡(luò)，不通則痛，故胃脘部刺痛，痛有定處，拒按；脾胃運化功能失常，故納差，食后腹脹明顯，噯氣頻作，大便溏??；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀均為瘀血停滯之象。綜上，本病當(dāng)屬胃脘痛之瘀血停滯證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.有反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周的病史。2.查體：胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測陽性。十二、診斷1.中醫(yī)診斷病名：胃脘痛證型：瘀血停滯證2.西醫(yī)診斷慢性糜爛性胃炎幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與真心痛相鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，可伴有噯氣、反酸、納差等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短等心經(jīng)癥狀，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與消化性潰瘍相鑒別：消化性潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。而慢性糜爛性胃炎疼痛無明顯的周期性和節(jié)律性，通過胃鏡檢查可明確鑒別。十四、診療計劃1.一般治療（1）飲食調(diào)護：給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，少食多餐。（2）生活起居：注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，保持心情舒暢。2.中醫(yī)治療（1）治則：活血化瘀，理氣止痛。（2）方藥：失笑散合丹參飲加減。蒲黃10g（包煎）五靈脂10g丹參15g檀香6g（后下）砂仁6g（后下）延胡索10g香附10g枳殼10g甘草6g每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。（3）針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、血海、膈俞。針法：毫針瀉法，留針30分鐘，每日1次。3.西醫(yī)治療（1）根除幽門螺桿菌治療采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊220mg，每日2次，口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，口服。療程為14天。（2）保護胃黏膜鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后12小時嚼服。（3）促進胃腸動力多潘立酮片10mg，每日3次，飯前1530分鐘口服。4.病情觀察密切觀察患者胃脘部疼痛的變化，包括疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作頻率等，觀察患者的飲食、睡眠、大便情況，以及生命體征的變化。定期復(fù)查胃鏡、幽門螺桿菌等指標(biāo)，以評估治療效果。十五、病程記錄首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時作時止，空腹時明顯，進食后緩解，曾診斷為“胃炎”，經(jīng)治療癥狀可緩解，但易復(fù)發(fā)。近1周因勞累及飲食不規(guī)律，胃脘痛加重，呈刺痛，有定處，拒按，伴胃脘脹滿、納差、噯氣等癥。入院查體：生命體征平穩(wěn)，面色萎黃，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。胃脘部壓痛明顯。輔助檢查：胃鏡示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌陽性。中醫(yī)辨病為胃脘痛，辨證屬瘀血停滯證。西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染。診療計劃：給予清淡飲食，注意休息。中醫(yī)以活血化瘀、理氣止痛為治則，予失笑散合丹參飲加減治療；配合針灸中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、血海、膈俞等穴位。西醫(yī)采用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，同時給予保護胃黏膜、促進胃腸動力等藥物治療。密切觀察病情變化。病程記錄1[記錄日期][具體時間]患者入院第2天，訴胃脘部疼痛較前稍有減輕，仍感胃脘脹滿不適，納差，睡眠欠佳。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，向患者解釋病情及治療方法，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。病程記錄2[記錄日期][具體時間]患者入院第7天，胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿癥狀緩解，食欲較前改善，睡眠質(zhì)量有所提高。大便每日12次，成形。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。繼續(xù)目前治療，注意觀察患者癥狀變化及有無藥物不良反應(yīng)。病程記錄3[記錄日期][具體時間]患者入院第14天，完成幽門螺桿菌根除治療療程?；颊呶鸽洳刻弁椿鞠?，無明顯脹滿不適，飲食、睡眠正常，大便正常。查體：胃脘部無壓痛。擬近期安排出院，出院后繼續(xù)給予中藥鞏固治療，囑患者注意飲食規(guī)律，避免勞累及情緒波動，1個月后復(fù)查幽門螺桿菌。十六、出院記錄[出院日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周”于[入院日期]入院。入院診斷：中醫(yī)診斷為胃脘痛（瘀血停滯證）；西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染。入院后完善相關(guān)檢查，采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以活血化瘀、理氣止痛為原則，給予失笑散合丹參飲加減，并配合針灸治療；西醫(yī)采用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，同時給予保護胃黏膜、促進胃腸動力等藥物治療。經(jīng)過14天的治療，患者胃脘部疼痛消失，無脹滿不適，飲食、睡眠正常，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部無壓痛。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。出院診斷：同入院診斷