2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(報(bào)銷流程專項(xiàng))一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.100元B.200元C.300元D.500元答案：B解析：根據(jù)本市醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。2.參保人員在異地就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，其住院費(fèi)用的報(bào)銷比例會(huì)（）。A.提高B.降低C.不變D.無法報(bào)銷答案：B解析：未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員異地就醫(yī)，通常會(huì)降低報(bào)銷比例，以此來引導(dǎo)參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)。3.醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，乙類藥品個(gè)人需要先自付一定比例，一般自付比例為（）。A.5%10%B.10%20%C.20%30%D.30%40%答案：B解析：乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品，個(gè)人一般需先自付10%20%。4.參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供的住院費(fèi)用清單應(yīng)是（）。A.手寫清單B.電子清單C.加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的費(fèi)用明細(xì)清單D.以上均可答案：C解析：為保證費(fèi)用清單的真實(shí)性和有效性，辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)需提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的費(fèi)用明細(xì)清單。5.職工醫(yī)保參保人員退休后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源于（）。A.個(gè)人繳納部分B.單位繳納部分C.個(gè)人和單位繳納部分D.以上都不是答案：B解析：職工醫(yī)保參保人員退休后，個(gè)人不再繳納醫(yī)保費(fèi)，其醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來源于單位繳納部分按一定比例劃入。6.醫(yī)保報(bào)銷的基本流程中，第一步是（）。A.就醫(yī)結(jié)算B.提交報(bào)銷材料C.審核報(bào)銷材料D.參保登記答案：D解析：只有先進(jìn)行參保登記，成為醫(yī)保參保人員，才可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，所以參保登記是醫(yī)保報(bào)銷基本流程的第一步。7.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品，使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付時(shí)，（）。A.可以購(gòu)買任何藥品B.只能購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.只能購(gòu)買處方藥D.只能購(gòu)買非處方藥答案：B解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶支付藥品費(fèi)用時(shí)，只能用于購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。8.醫(yī)保報(bào)銷中，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用是指（）。A.個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用B.個(gè)人自付的費(fèi)用C.符合醫(yī)保規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用D.以上都不是答案：C解析：統(tǒng)籌基金是指所有單位醫(yī)保繳費(fèi)都統(tǒng)一放到一個(gè)公共的基金部分，由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理和使用，用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。9.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時(shí)（）。A.只需支付個(gè)人自付部分B.需支付全部住院費(fèi)用C.無需支付任何費(fèi)用D.以上都不對(duì)答案：A解析：在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時(shí)，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算。10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件是（）。A.辦理異地就醫(yī)備案B.選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.以上都是D.以上都不是答案：C解析：要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并且選擇異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。11.醫(yī)保報(bào)銷的有效期限一般是（）。A.半年B.1年C.2年D.沒有期限限制答案：B解析：醫(yī)保報(bào)銷一般有1年的有效期限，超過期限可能無法報(bào)銷。12.參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例一般為（）。A.30%50%B.50%70%C.70%90%D.90%以上答案：B解析：門診統(tǒng)籌主要是解決參保人員門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例一般在50%70%。13.醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，意外傷害費(fèi)用報(bào)銷需要提供的特殊材料是（）。A.病歷B.費(fèi)用清單C.意外傷害情況說明D.診斷證明答案：C解析：意外傷害可能涉及第三方責(zé)任等情況，所以報(bào)銷時(shí)需要提供意外傷害情況說明，以明確是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。14.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，其醫(yī)保報(bào)銷待遇（）。A.重新計(jì)算B.不受影響C.降低D.提高答案：B解析：辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，參保人員的醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限等權(quán)益可以延續(xù)，醫(yī)保報(bào)銷待遇不受影響。15.醫(yī)保報(bào)銷中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用（）。A.由醫(yī)?；鹬Ц禕.由個(gè)人自付C.由單位支付D.以上都不是答案：B解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用需由個(gè)人自行承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用才按比例報(bào)銷。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的有（）。A.掛號(hào)費(fèi)B.檢查費(fèi)C.治療費(fèi)D.藥品費(fèi)答案：ABCD解析：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，在符合醫(yī)保規(guī)定的情況下，都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上辦理B.線下辦理C.電話辦理D.委托他人辦理答案：ABCD解析：參保人員可以通過線上（如醫(yī)保APP、官網(wǎng)等）、線下（到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口）、電話以及委托他人等方式辦理異地就醫(yī)備案。3.醫(yī)保報(bào)銷需要提供的材料包括（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.病歷D.費(fèi)用發(fā)票答案：ABCD解析：辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，一般需要提供身份證、醫(yī)?？?、病歷、費(fèi)用發(fā)票等材料，以證明就醫(yī)情況和費(fèi)用支出。4.以下關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的說法正確的有（）。A.可以用于支付門診費(fèi)用B.可以用于支付住院費(fèi)用的個(gè)人自付部分C.可以提取現(xiàn)金D.可以在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品答案：ABD解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用的個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品，但一般不可以提取現(xiàn)金。5.醫(yī)保報(bào)銷的結(jié)算方式有（）。A.直接結(jié)算B.零星報(bào)銷C.異地結(jié)算D.以上都不是答案：ABC解析：醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算方式包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的直接結(jié)算、符合條件的零星報(bào)銷以及異地就醫(yī)結(jié)算。6.影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素有（）。A.就醫(yī)地點(diǎn)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)C.藥品類別D.參保人員身份答案：ABCD解析：就醫(yī)地點(diǎn)（本地或異地）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等）、藥品類別（甲類、乙類等）以及參保人員身份（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）都會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷比例。7.參保人員在就醫(yī)過程中，應(yīng)注意的事項(xiàng)有（）。A.選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.主動(dòng)出示醫(yī)保卡C.如實(shí)告知醫(yī)生病情D.要求醫(yī)生多開藥品答案：ABC解析：參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)出示醫(yī)保卡，如實(shí)告知醫(yī)生病情。要求醫(yī)生多開藥品屬于不合理用藥行為，是不應(yīng)該做的。8.醫(yī)保報(bào)銷中，不予報(bào)銷的費(fèi)用包括（）。A.美容整形費(fèi)用B.交通事故應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用C.工傷費(fèi)用D.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用（急診除外）答案：ABCD解析：美容整形費(fèi)用屬于非基本醫(yī)療需求；交通事故應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用、工傷費(fèi)用有相應(yīng)的賠償渠道；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，這些費(fèi)用通常不予報(bào)銷。9.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別主要體現(xiàn)在（）。A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷待遇C.個(gè)人賬戶設(shè)置D.參保對(duì)象答案：ABCD解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷待遇、個(gè)人賬戶設(shè)置以及參保對(duì)象等方面都存在區(qū)別。職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高，報(bào)銷待遇較好，一般有個(gè)人賬戶；居民醫(yī)保繳費(fèi)較低，報(bào)銷待遇相對(duì)弱一些，部分地區(qū)沒有個(gè)人賬戶；職工醫(yī)保參保對(duì)象主要是在職職工和退休人員，居民醫(yī)保參保對(duì)象主要是未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，審核報(bào)銷材料的主要內(nèi)容包括（）。A.材料的真實(shí)性B.材料的完整性C.費(fèi)用的合理性D.就醫(yī)的合規(guī)性答案：ABCD解析：審核報(bào)銷材料時(shí)，需要審核材料的真實(shí)性、完整性，費(fèi)用是否合理，就醫(yī)是否符合醫(yī)保規(guī)定等內(nèi)容。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員只要發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，就可以全部由醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷有一定的范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等規(guī)定，并不是所有醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷。2.異地就醫(yī)備案一旦辦理，就不能更改就醫(yī)地點(diǎn)。（）答案：錯(cuò)誤解析：參保人員可以根據(jù)實(shí)際情況申請(qǐng)更改異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地點(diǎn)。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以借給他人使用。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只能由參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)未結(jié)算費(fèi)用，不影響醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤解析：出院時(shí)未結(jié)算費(fèi)用可能會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷流程和報(bào)銷結(jié)果，應(yīng)及時(shí)辦理結(jié)算。5.醫(yī)保報(bào)銷的藥品必須是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。（）答案：正確解析：只有醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品才可以按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。6.參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，不需要使用醫(yī)?？ā＃ǎ┐鸢福哄e(cuò)誤解析：參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？?，以便結(jié)算和報(bào)銷。7.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷流程完全相同。（）答案：錯(cuò)誤解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在報(bào)銷流程上有一些相似之處，但也存在一些差異，如報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等不同，導(dǎo)致具體報(bào)銷流程可能有所不同。8.醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用可以直接打到參保人員的銀行卡上。（）答案：正確解析：在一些情況下，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用可以直接打到參保人員提供的銀行卡上。9.參保人員在異地就醫(yī)，只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：錯(cuò)誤解析：參保人員在異地就醫(yī)可以根據(jù)需要選擇多家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10.醫(yī)保報(bào)銷的有效期是無限的。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷一般有1年的有效期限，并非無限期。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。答案：醫(yī)保報(bào)銷的基本流程如下：（1）參保登記：符合條件的人員按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保參保登記，成為醫(yī)保參保人員，這是享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的前提。（2）就醫(yī)：參保人員在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。（3）結(jié)算：直接結(jié)算：在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。零星報(bào)銷：如果是異地就醫(yī)未直接結(jié)算或者符合零星報(bào)銷條件的情況，參保人員需要先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用。（4）提交報(bào)銷材料：參保人員準(zhǔn)備好相關(guān)報(bào)銷材料，如身份證、醫(yī)?？?、病歷、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上渠道提交材料。（5）審核報(bào)銷材料：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的報(bào)銷材料進(jìn)行審核，包括材料的真實(shí)性、完整性、費(fèi)用的合理性以及就醫(yī)的合規(guī)性等。（6）報(bào)銷支付：審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷費(fèi)用可以直接打到參保人員的銀行卡上或通過其他方式支付。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案需要注意哪些事項(xiàng)？答案：參保人員辦理異地就醫(yī)備案需要注意以下事項(xiàng)：（1）備案時(shí)間：提前了解異地就醫(yī)備案的辦理時(shí)間要求，盡量在就醫(yī)前完成備案手續(xù)，以免影響報(bào)銷。如果是急診就醫(yī)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦備案。（2）備案方式：可以選擇線上（如醫(yī)保APP、官網(wǎng)等）、線下（到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口）、電話等多種方式辦理備案，根據(jù)自身情況選擇合適的方式。（3）就醫(yī)地選擇：明確自己需要就醫(yī)的地區(qū)，可選擇多個(gè)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇時(shí)要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和醫(yī)療水平。（4）備案類型：根據(jù)自身情況選擇合適的備案類型，如長(zhǎng)期異地居住、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時(shí)外出就醫(yī)等。不同類型的備案所需材料和辦理流程可能有所不同。（5）材料準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好辦理備案所需