2025年護理文書書寫規(guī)范試卷（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于護理文書的描述，錯誤的是（）A.是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)B.僅用于護理質(zhì)量評價，無法律效力C.反映患者病情變化及護理措施落實情況D.需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則2.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)，患者24小時未解大便應記錄為（）A.“0”B.“”C.“-”D.“/”3.護理記錄中，對患者疼痛的描述應避免（）A.記錄疼痛部位（如“右上腹”）B.描述疼痛性質(zhì)（如“絞痛”）C.使用主觀術(shù)語（如“患者說很痛”）D.記錄疼痛程度（如“NRS評分7分”）4.電子護理文書修改時，正確的做法是（）A.直接刪除錯誤內(nèi)容后重新輸入B.標注修改時間、修改人并保留原記錄C.請護士長直接修改并簽名D.用紅色筆覆蓋錯誤部分5.住院患者首次護理記錄應在入院后（）內(nèi)完成A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時6.手術(shù)護理記錄中，“術(shù)中出血量”應記錄為（）A.“約200ml”B.“200ml左右”C.“200ml”D.“未精確測量”7.下列哪項不符合護理文書書寫的“及時”原則（）A.晨晚間護理后立即記錄B.搶救患者時先記錄后實施措施C.輸血完畢后30分鐘內(nèi)記錄D.患者突發(fā)呼吸困難時邊搶救邊記錄8.體溫單中，口溫的符號為（）A.藍“●”B.藍“○”C.紅“●”D.紅“○”9.護理記錄中，“患者訴頭暈”的規(guī)范記錄應為（）A.“患者主訴頭暈”B.“患者述頭暈”C.“患者說頭暈”D.“頭暈待查”10.出院記錄中，“健康指導”部分應不包括（）A.用藥方法及注意事項B.飲食、活動指導C.患者住院期間的費用明細D.復診時間及指征11.危重患者護理記錄中，“生命體征”應（）A.每2小時記錄1次B.根據(jù)病情變化隨時記錄C.每日記錄4次D.僅記錄異常值12.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“P.R.N”醫(yī)囑的執(zhí)行時間應（）A.僅記錄首次執(zhí)行時間B.每次執(zhí)行后均記錄C.無需記錄具體時間D.由醫(yī)生填寫13.護理文書中，日期的規(guī)范書寫格式為（）A.2024/5/12B.2024年5月12日C.24-05-12D.2024.05.1214.實習護士獨立完成的護理記錄，應（）A.僅實習護士簽名B.帶教老師單獨簽名C.實習護士與帶教老師雙簽名D.無需簽名15.體溫單中，“血壓”的記錄位置是（）A.體溫欄上方B.脈搏欄下方C.底欄D.眉欄16.護理記錄中，“患者今日輸液順利”的描述缺乏（）A.客觀性B.準確性C.及時性D.完整性17.手術(shù)護理記錄中，“器械清點”需由（）共同核對簽名A.手術(shù)醫(yī)生與巡回護士B.洗手護士與巡回護士C.麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生D.患者家屬與護士18.電子護理文書的保存時間應不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年19.護理記錄中，“遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1g靜滴”的描述缺少（）A.藥物劑量B.給藥途徑C.用藥時間D.藥物名稱20.體溫單中，“外出”患者的體溫應（）A.記錄“外出”，不繪制符號B.繪制“△”并標注“外出”C.按前一次體溫值繪制D.記錄“未測”二、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書書寫應遵循“______、______、______、______、______、______”的原則。2.體溫單中，脈搏的符號為______（顏色）______（形狀），心率的符號為______（顏色）______（形狀）。3.護理記錄分為______護理記錄和______護理記錄兩類。4.手術(shù)護理記錄中，“術(shù)中用藥”需記錄______、______、______及______。5.電子護理文書修改時，需保留______，并標注______、______及______。6.出院記錄中，“護理小結(jié)”應包括患者住院期間的______、______及______。三、判斷題（每題1分，共10分）1.護理文書可以使用修正液修改錯誤內(nèi)容。（）2.患者拒絕測量體溫時，應在體溫單中記錄“拒測”并簽名。（）3.危重患者護理記錄需記錄出入量，其中“入量”包括飲水量、輸液量、食物含水量等。（）4.實習護士可獨立完成出院記錄的書寫。（）5.手術(shù)護理記錄中，“器械數(shù)目不符”需立即記錄并報告醫(yī)生。（）6.體溫單中，“大便失禁”應記錄為“※”。（）7.護理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于主觀描述，不符合規(guī)范。（）8.電子護理文書打印后，無需手寫簽名。（）9.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“ST”醫(yī)囑需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行并記錄。（）10.護理記錄中，“患者訴惡心，未處理”的描述符合規(guī)范。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理記錄“五及時”的具體內(nèi)容。2.危重患者護理記錄應包括哪些核心內(nèi)容？3.體溫單繪制的基本要求有哪些？（至少列出5項）4.電子護理文書與紙質(zhì)護理文書的書寫規(guī)范有何異同？5.護理文書中“客觀”原則的具體體現(xiàn)有哪些？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2024年5月12日10:00收入普外科。入院時T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主訴“右下腹痛6小時，伴惡心”。責任護士于10:30完成首次護理記錄，內(nèi)容為：“患者一般情況可，腹痛緩解，已通知醫(yī)生。”14:00患者訴腹痛加劇，護士查看后未記錄具體時間及處理措施，僅在交班本中寫“患者腹痛未緩解”。問題：指出案例中護理文書書寫的錯誤之處，并說明正確做法。案例2（10分）：護士小李在書寫2床患者的體溫單時，誤將14:00的體溫37.8℃繪制為38.8℃。發(fā)現(xiàn)錯誤后，小李直接用橡皮擦擦除原符號，重新繪制了37.8℃的符號，并在旁邊簽名。問題：指出小李的錯誤并說明正確的修改方法。參考答案一、單項選擇題1.B2.A3.C4.B5.C6.C7.B8.D9.B10.C11.B12.B13.D14.C15.C16.B17.B18.D19.C20.A二、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.紅、●；紅、○3.一般患者；危重患者4.藥名、劑量、用法、時間5.原記錄；修改時間；修改人；修改原因6.護理問題；護理措施；護理效果三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.護理記錄“五及時”指：①及時觀察患者病情變化并記錄；②及時記錄護理措施的實施時間及內(nèi)容；③及時記錄患者對措施的反應；④及時完成搶救患者的護理記錄（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）；⑤及時更新護理記錄以反映病情動態(tài)變化。2.危重患者護理記錄核心內(nèi)容包括：①生命體征（T、P、R、BP、SPO?等）；②意識狀態(tài)、瞳孔變化；③出入量（具體數(shù)值及種類，如尿量、引流量、輸液量等）；④癥狀及體征（如疼痛部位/性質(zhì)、皮膚情況）；⑤護理措施（如吸痰、體位調(diào)整、用藥等）；⑥措施效果（如吸痰后呼吸改善、用藥后疼痛評分下降）；⑦患者及家屬的溝通情況。3.體溫單繪制基本要求：①符號清晰、位置準確（如口溫“○”、腋溫“×”）；②連線規(guī)范（體溫用藍線，脈搏用紅線，相鄰兩次符號用直線連接）；③眉欄項目填寫完整（姓名、床號、住院號等）；④底欄數(shù)據(jù)準確（如大便次數(shù)、尿量、體重等）；⑤修改時用雙線劃去錯誤內(nèi)容，在上方填寫正確值并簽名；⑥外出患者體溫標注“外出”，不繪制符號。4.異同點：相同點：均需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則；需體現(xiàn)病情動態(tài)變化；需有執(zhí)行者簽名。不同點：電子文書需保留修改痕跡（原記錄可查），紙質(zhì)文書修改時用雙線劃改并簽名；電子文書需定期備份，紙質(zhì)文書需歸檔保存；電子文書可通過系統(tǒng)自動生成部分數(shù)據(jù)（如生命體征趨勢圖），紙質(zhì)文書需手工繪制。5.“客觀”原則具體體現(xiàn)：①使用患者主訴的原話（如“患者述‘傷口像火燒一樣疼’”）；②記錄可觀察或測量的指標（如“右下肢腫脹，周徑較左側(cè)大2cm”）；③避免主觀判斷（如“患者可能發(fā)生了感染”應改為“患者體溫39.2℃，白細胞15×10?/L”）；④引用檢查結(jié)果時注明來源（如“血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L（08:00報告）”）。五、案例分析題案例1錯誤及正確做法：錯誤1：首次護理記錄未客觀描述患者主訴及生命體征。正確做法：應記錄“患者主訴‘右下腹痛6小時，伴惡心’，入院時T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg”。錯誤2：記錄“腹痛緩解”無依據(jù)。正確做法：需評估腹痛程度（如“NRS評分5分”），避免主觀結(jié)論。錯誤3：14:00患者腹痛加劇未及時記錄具體時間及處理措施。正確做法：應記錄“14:00患者訴‘腹痛比之前更劇烈，呈刀割樣’，NRS評分8分；立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注；14:30評估，患者訴腹痛緩解至NRS評分3分”。錯誤4：僅在交班本記錄“腹痛未緩解”，未寫入護理記錄單。正確做法：所有病情變化及處理均需在護理記錄單中詳細記錄。