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2025年CCU突發(fā)心跳呼吸驟停應(yīng)急預(yù)案演練腳本7月12日15:30,CCU病房內(nèi),監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲與護(hù)士站打印機(jī)的輕響交織。今天是小夜班交接班時間,責(zé)任護(hù)士林曉雨核對完2床王建國的術(shù)后用藥記錄,正準(zhǔn)備給患者做口腔護(hù)理。2床是68歲男性,3天前因急性廣泛前壁心肌梗死行急診PCI術(shù),植入2枚支架,術(shù)后規(guī)律抗凝、抗血小板治療,今晨查房時主訴偶有胸悶,NIBP132/85mmHg,HR78次/分,SpO?98%,心電圖示竇性心律,V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段仍抬高0.1-0.2mV。林曉雨端著治療盤走到2床旁,見患者半臥位閉目,以為是在休息。她輕觸患者手背,準(zhǔn)備測皮膚溫度,卻發(fā)現(xiàn)皮膚濕冷。"王伯伯,感覺怎么樣?"連喚兩聲無反應(yīng),她立即放下治療盤,雙手輕拍患者雙肩:"王建國!王建國!能聽見我說話嗎?"患者頭部無力下垂,無任何回應(yīng)。"呼吸情況!"林曉雨俯身貼近患者口鼻,同時雙眼掃視胸廓——無起伏。她迅速將右手食指、中指置于患者喉結(jié)旁2cm的頸動脈處,計數(shù)5秒:無搏動。此時墻上掛鐘顯示15:31:20。"呼叫搶救!2床心跳呼吸驟停!"林曉雨扯開嗓門大喊,左手立即啟動床頭急救呼叫鈴(持續(xù)按壓3秒觸發(fā)全院警報),右手將患者去枕平臥,迅速推高床頭至水平位,松開領(lǐng)口紐扣。正在護(hù)士站核對醫(yī)囑的主班護(hù)士陳敏聽到警報,立即按下護(hù)士站廣播鍵:"CCU2床患者心跳呼吸驟停,啟動一級急救響應(yīng)!所有在崗醫(yī)護(hù)立即到2床參與搶救!"30秒內(nèi),值班醫(yī)生張陽(心內(nèi)科住院醫(yī)師)、二線醫(yī)生李航(心內(nèi)科主治醫(yī)師)、護(hù)理組長吳雪依次沖進(jìn)病房。張陽快速評估:患者意識喪失,無自主呼吸,頸動脈搏動消失,監(jiān)護(hù)儀顯示一條直線(心電靜止)。"開始CPR!"張陽下達(dá)指令。林曉雨已跪于患者右側(cè),雙手交疊,掌根置于胸骨下半部(兩乳頭連線中點),雙臂伸直與胸壁垂直,以100-120次/分的頻率開始胸外按壓,深度5-6cm。陳敏取來呼吸氣囊,連接氧氣(流量10L/min),開放患者氣道(仰頭提頦法,確認(rèn)無頸部損傷),與林曉雨形成30:2的按壓通氣比——每30次按壓后,陳敏捏氣囊2次(每次送氣400-600ml,見胸廓抬起)。吳雪推來搶救車(編號CCU-03,每周五由責(zé)任護(hù)士核查,內(nèi)有腎上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因等急救藥品,以及喉鏡、氣管插管包、簡易呼吸器等),同時對實習(xí)生小周說:"準(zhǔn)備除顫儀!去治療室拿飛利浦FD20除顫儀,檢查電極片是否在位,導(dǎo)電糊備用。"小周快速跑向治療室,1分鐘后推回除顫儀,吳雪接過檢查:"電極片有效期2024年3月,機(jī)器電量98%,正常。"張陽查看監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)(患者胸部已貼5導(dǎo)聯(lián)電極),確認(rèn)心電圖仍為直線,對李航說:"無脈性電活動?不,是心電靜止。需要腎上腺素1mg靜推,立即!"吳雪從搶救車取1ml注射器,抽取腎上腺素1mg(1:10000濃度),核對藥名、劑量、有效期后,林曉雨暫停按壓5秒,吳雪經(jīng)患者右上肢留置針(20G,穿刺點無紅腫)緩慢推注,推注后快速生理鹽水20ml沖管。"按壓繼續(xù)!"張陽看表,此時15:33:15,距離心跳驟停已2分55秒。陳敏的氣囊通氣改為"見縫插針"——在按壓間隙快速送氣,避免中斷按壓超過10秒。李航開始整理患者病歷,向吳雪確認(rèn):"最后一次用藥是14:00低分子肝素0.4ml皮下注射,15:00替格瑞洛90mg口服,無過敏史。"除顫儀連接患者胸部(心尖電極片置于左腋中線第5肋間,心底電極片置于右鎖骨下窩),吳雪啟動"分析"模式,儀器提示:"無休克心律,建議繼續(xù)CPR。"張陽點頭:"繼續(xù)按壓,準(zhǔn)備下一次腎上腺素,5分鐘后再給1mg。"15:35:00,林曉雨已持續(xù)按壓8分鐘,額頭滲汗。吳雪輕拍她肩膀:"我來接手按壓。"兩人交接時,中斷按壓僅3秒。吳雪調(diào)整姿勢,確保按壓深度達(dá)標(biāo),陳敏同步調(diào)整通氣節(jié)奏。"準(zhǔn)備氣管插管!"李航判斷患者自主呼吸未恢復(fù),需要高級氣道支持。麻醉科值班醫(yī)生王磊接到電話后3分鐘趕到(CCU到麻醉科步行距離約80米),攜帶可視喉鏡(型號GlideScopeGVL)、7.5號氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管固定器。王磊檢查患者口腔:無義齒,舌體無后墜,開口度3橫指。"頭位擺正,肩下墊薄枕。"林曉雨協(xié)助調(diào)整體位,陳敏繼續(xù)氣囊通氣維持SpO?92%(經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測指套夾于患者右手食指)。王磊打開可視喉鏡,鏡片沿右側(cè)口角進(jìn)入,暴露會厭,聲門清晰可見。"插入導(dǎo)管!"導(dǎo)管尖端通過聲門后,退出管芯,置入深度22cm(患者身高175cm)。林曉雨立即用氣囊測壓表充氣至25cmH?O(導(dǎo)管氣囊壓力正常范圍20-30cmH?O)。陳敏連接呼吸氣囊,擠壓時觀察雙側(cè)胸廓起伏對稱,用二氧化碳監(jiān)測儀(旁流型)檢測呼氣末CO?(EtCO?)為32mmHg(正常35-45mmHg,復(fù)蘇期>10mmHg提示按壓有效),確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。吳雪用膠布交叉固定導(dǎo)管,記錄插管時間15:37:40。"連接呼吸機(jī)!"吳雪推來轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)(型號DraegerEvitaXL),設(shè)置參數(shù):容量控制模式,潮氣量500ml(6-8ml/kg,患者體重約70kg),呼吸頻率12次/分,吸呼比1:2,PEEP5cmH?O,F(xiàn)iO?100%。連接后,呼吸機(jī)顯示氣道壓18cmH?O(正常<30cmH?O),EtCO?35mmHg,SpO?升至98%。此時已過去6分20秒,張陽查看心電監(jiān)護(hù):仍為心電靜止。"腎上腺素再給1mg!"吳雪再次抽取腎上腺素1mg靜推,沖管。李航同時開立醫(yī)囑:"急查動脈血氣、心肌酶譜、電解質(zhì)、肌鈣蛋白I,通知檢驗科優(yōu)先處理。"林曉雨抽取動脈血(橈動脈穿刺,回抽見鮮紅色血液,立即送檢)。"考慮是否有可逆病因?"李航主持團(tuán)隊討論,"H因素:低血容量(患者術(shù)后尿量300ml/2h,正常)、低氧(已氣管插管,F(xiàn)iO?100%)、氫離子(酸中毒,待血氣結(jié)果)、高鉀/低鉀(術(shù)前血鉀4.2mmol/L,術(shù)后未復(fù)查);T因素:張力性氣胸(雙肺呼吸音對稱,無皮下氣腫)、心包填塞(頸靜脈無怒張,心音未聞及遙遠(yuǎn))、血栓(急性冠脈血栓?患者PCI術(shù)后3天,可能支架內(nèi)血栓?)、中毒(無藥物過量史)。"15:40:00,除顫儀再次分析心律,仍為直線。張陽搖頭:"繼續(xù)CPR,準(zhǔn)備胺碘酮300mg靜推。"吳雪抽取胺碘酮(150mg/3ml)2支,稀釋于0.9%氯化鈉20ml,緩慢推注(>10分鐘)。推注過程中,林曉雨持續(xù)觀察患者靜脈通路,無外滲。"血壓!"李航突然指向有創(chuàng)血壓監(jiān)測(患者左橈動脈置管,連接監(jiān)護(hù)儀),原本直線的血壓波形開始出現(xiàn)微小波動——收縮壓45mmHg,舒張壓20mmHg。"按壓有效!"吳雪調(diào)整按壓位置,確保每次按壓后胸廓完全回彈。15:42:30,心電監(jiān)護(hù)屏幕突然跳動——出現(xiàn)室性逸搏心律,頻率25次/分,無脈。"繼續(xù)按壓!準(zhǔn)備除顫!"張陽大喊。吳雪立即切換除顫儀至"同步"模式(但室性逸搏無R波,改為非同步),選擇能量200J(雙向波)。"大家離開!"吳雪雙手持電極板,涂導(dǎo)電糊,分別置于患者右鎖骨下和左腋中線第5肋間,"充電完成!"確認(rèn)無人接觸患者后,按下放電鍵?;颊哕|干輕微抖動,監(jiān)護(hù)儀顯示室顫!"室顫!立即除顫!"張陽更新指令。吳雪將除顫儀調(diào)至200J(雙向波首劑),再次充電,"離開!"放電后,監(jiān)護(hù)儀顯示短暫直線,隨即轉(zhuǎn)為室速,頻率180次/分,仍無脈。"繼續(xù)CPR,腎上腺素1mg靜推!"吳雪快速推注,陳敏維持機(jī)械通氣。15:45:00,第二次除顫后2分鐘,心電轉(zhuǎn)為竇性心律,頻率65次/分,有創(chuàng)血壓85/50mmHg。"觸及頸動脈搏動!"林曉雨手指按壓患者頸部,點頭確認(rèn)。李航檢查瞳孔:左側(cè)3mm,右側(cè)3mm,對光反射遲鈍(復(fù)蘇前雙側(cè)散大固定)。"自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)!"張陽宣布,此時距離心跳驟停已13分40秒。"立即評估生命體征!"吳雪記錄:HR65次/分,NIBP88/52mmHg(右上肢),有創(chuàng)血壓86/54mmHg(左橈動脈),SpO?98%(呼吸機(jī)FiO?調(diào)至60%),體溫36.8℃(腋溫)。林曉雨連接腦電監(jiān)護(hù)(雙頻指數(shù)BIS45,提示腦功能抑制),李航開立醫(yī)囑:"亞低溫治療,目標(biāo)體溫33-36℃,冰袋置于大血管處(頸部、腋窩、腹股溝),每15分鐘測體溫一次;甘露醇125ml靜滴減輕腦水腫;米力農(nóng)0.375μg/kg/min靜脈泵入維持心功能;急查床旁心臟超聲評估心功能。""通知家屬!"護(hù)士長周敏不知何時已站在病房門口,她輕輕拉住林曉雨的衣袖,"患者家屬在等候區(qū),你去溝通,注意用詞。"林曉雨摘下單手套,整理護(hù)士服,走到等候區(qū)?;颊吲畠和醴技t著眼睛站起來:"護(hù)士,我爸怎么樣了?"林曉雨握住她的手:"王女士,我們剛剛進(jìn)行了緊急搶救,現(xiàn)在您父親恢復(fù)了心跳,但還在昏迷中。醫(yī)生正在采取措施保護(hù)他的大腦,目前生命體征暫時穩(wěn)定。我們會一直在他身邊,有任何變化都會第一時間告訴您。"王芳抹著眼淚點頭:"謝謝,謝謝你們。"15:50:00,床旁心臟超聲(由心內(nèi)科超聲醫(yī)師緊急趕來)顯示:左室前壁運動明顯減弱,EF35%(術(shù)前EF55%),未見心包積液,符合急性心肌梗死后改變。李航考慮可能存在支架內(nèi)血栓,與家屬溝通后,決定急診行冠脈造影。周敏協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運:"準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)、除顫儀、便攜監(jiān)護(hù)儀,核對患者身份(姓名、住院號、腕帶),檢查靜脈通路(2條,右上肢和左鎖骨下靜脈),氣管導(dǎo)管固定是否牢固,吸痰一次(氣道內(nèi)吸出少量白色泡沫痰)。"15:55:00,患者由張陽、林曉雨、小周護(hù)送轉(zhuǎn)往導(dǎo)管室。CCU內(nèi),吳雪開始整理搶救用物:除顫儀電極片丟棄,導(dǎo)電糊擦拭干凈,機(jī)器歸位;搶救車藥品補(bǔ)充(腎上腺素剩余1支,胺碘酮剩余0支,補(bǔ)充至基數(shù));被單更換,污被服放入黃色垃圾袋;醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開處理。陳敏補(bǔ)記護(hù)理記錄:"15:31發(fā)現(xiàn)患者意識喪失,無呼吸心跳,立即啟動CPR;15:33腎上腺素1mg靜推;15:37氣管插管成功;15:45ROSC,血壓85/50mmHg,HR65次/分;15:55轉(zhuǎn)導(dǎo)管室。"時間精確到分鐘,操作記錄具體到藥物劑量、儀器型號。16:10:00,所有參與搶救人員在醫(yī)生辦公室召開總結(jié)會。周敏主持:"今天的演練暴露了幾個問題:第一,小周取除顫儀時耽誤了40秒,原因是治療室門未完全打開,下次要確保急救設(shè)備存放處無阻礙;第二,氣囊通氣時,陳敏第一次送氣過快,導(dǎo)致胃脹氣(聽診劍突下有氣過水聲),后續(xù)要注意送氣時間>1秒;第三,動脈血氣送檢延遲2分鐘,因為林曉雨同時在做按壓,下次由實習(xí)生負(fù)責(zé)標(biāo)本送檢。優(yōu)點是團(tuán)隊響應(yīng)迅速,從呼叫到開始CPR僅用了40秒,符合2020AHA指南要求;藥物使用規(guī)范,無錯拿錯用;與家屬溝通及時,情緒安撫到位。"張陽補(bǔ)充:"心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)線在患者翻身時可能脫落,建議給高風(fēng)險患者使用粘性電極片;另外,有創(chuàng)血壓監(jiān)測在心跳驟停時能更及時反映循環(huán)狀態(tài),CCU所有危重癥患者應(yīng)常規(guī)置
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