2025年消化內(nèi)科實(shí)習(xí)生出科考試題附有答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.胃食管反流病最典型的癥狀是（）A.吞咽困難B.胸骨后疼痛C.反酸、燒心D.咽喉炎2.肝硬化患者出現(xiàn)撲翼樣震顫，最可能的診斷是（）A.肝性腦病一期（前驅(qū)期）B.肝性腦病二期（昏迷前期）C.肝性腦病三期（昏睡期）D.肝性腦病四期（昏迷期）3.克羅恩病的典型腸道病理改變是（）A.連續(xù)性彌漫性炎癥B.隱窩膿腫C.非干酪性肉芽腫D.假息肉形成4.上消化道出血患者，血壓80/50mmHg，心率120次/分，四肢濕冷，首要的處理措施是（）A.急診胃鏡檢查B.快速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容C.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑D.口服去甲腎上腺素冰鹽水5.診斷早期肝癌最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是（）A.甲胎蛋白（AFP）B.異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）C.腹部增強(qiáng)CTD.肝臟超聲6.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Grey-Turner征，提示（）A.合并膽石癥B.胰腺壞死伴皮下出血C.低鈣血癥D.胰性腹水7.消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是（）A.穿孔B.幽門梗阻C.癌變D.出血8.潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的典型糞便特征是（）A.米泔水樣便B.柏油樣便C.黏液膿血便D.白陶土樣便9.幽門螺桿菌（Hp）根除治療的標(biāo)準(zhǔn)方案是（）A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素（14天）B.雷尼替丁+甲硝唑+左氧氟沙星（7天）C.蘭索拉唑+膠體果膠鉍（28天）D.泮托拉唑+四環(huán)素+甲硝唑（21天）10.診斷腸結(jié)核最可靠的依據(jù)是（）A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性B.結(jié)腸鏡下見回盲部環(huán)形潰瘍C.糞便抗酸桿菌陽性D.腸黏膜病理檢查見干酪樣壞死肉芽腫二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)包括（）A.脾大伴脾功能亢進(jìn)B.蜘蛛痣、肝掌C.腹水D.食管胃底靜脈曲張2.急性胰腺炎的病因包括（）A.膽石癥B.高脂血癥C.大量飲酒D.甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.胃癌的癌前病變包括（）A.慢性萎縮性胃炎伴腸化生B.胃息肉（腺瘤性）C.胃潰瘍D.幽門螺桿菌感染4.下消化道出血的常見病因有（）A.結(jié)直腸癌B.缺血性腸炎C.痔瘡D.腸結(jié)核5.肝性腦病的誘因包括（）A.上消化道出血B.大量放腹水C.便秘D.高蛋白飲食三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制。2.列舉肝硬化腹水的形成機(jī)制。3.如何鑒別潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩?。–D）？4.急性胰腺炎的分型（基于2012年亞特蘭大分類）及重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5.簡述胃鏡檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥。四、病例分析題（共25分）患者男性，56歲，“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔血1天”入院。3年來患者常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后緩解，未規(guī)律診治。1天前飲酒后突發(fā)上腹痛加劇，嘔吐2次，為咖啡樣胃內(nèi)容物，總量約400ml，伴頭暈、乏力，無黑便。既往有“乙肝小三陽”病史10年，未定期復(fù)查。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚黏膜無黃染、蜘蛛痣，腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音8次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，WBC8.5×10?/L，PLT150×10?/L；肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBil18μmol/L，Alb38g/L；糞便隱血（+++）。問題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）（2）需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）（3）下一步應(yīng)完善哪些檢查？（5分）（4）請(qǐng)制定初步治療方案。（6分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：胃食管反流病的典型癥狀為反酸、燒心（胃灼熱），占70%-80%；胸骨后疼痛、吞咽困難為非典型癥狀；咽喉炎屬于食管外癥狀。2.答案：B解析：肝性腦病二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主，腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，可出現(xiàn)撲翼樣震顫（肝震顫）；一期（前驅(qū)期）僅有輕度性格改變和行為異常，無撲翼樣震顫；三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，仍可喚醒；四期（昏迷期）意識(shí)完全喪失，無法喚醒。3.答案：C解析：克羅恩病的病理特征為節(jié)段性、穿壁性炎癥，可見非干酪性肉芽腫；連續(xù)性彌漫性炎癥、隱窩膿腫、假息肉形成是潰瘍性結(jié)腸炎的特征。4.答案：B解析：上消化道出血合并休克（血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分，四肢濕冷）時(shí)，首要措施是快速補(bǔ)液擴(kuò)容（如生理鹽水、平衡鹽、膠體液），糾正休克，同時(shí)準(zhǔn)備輸血；胃鏡檢查需在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行（休克糾正后）。5.答案：A解析：AFP是診斷原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物，診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP≥400μg/L持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周；PIVKA-Ⅱ敏感性與AFP相似，但多用于AFP陰性患者；CT和超聲為影像學(xué)檢查，用于定位診斷。6.答案：B解析：Grey-Turner征（雙側(cè)或單側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑）和Cullen征（臍周皮膚青紫）是急性胰腺炎胰腺壞死時(shí)，胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層進(jìn)入皮下，引起皮下脂肪血管出血的表現(xiàn)。7.答案：D解析：消化性潰瘍四大并發(fā)癥為出血（最常見，占15%-25%）、穿孔（5%-10%）、幽門梗阻（2%-4%）、癌變（DU罕見，GU約1%）。8.答案：C解析：潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期典型表現(xiàn)為黏液膿血便（病變累及黏膜及黏膜下層，導(dǎo)致滲出、出血）；米泔水樣便見于霍亂，柏油樣便為上消化道出血，白陶土樣便為膽道梗阻。9.答案：A解析：目前推薦的Hp根除方案為“質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素+鉍劑”的四聯(lián)療法（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑），療程14天；若青霉素過敏，可替換為左氧氟沙星或甲硝唑。10.答案：D解析：腸結(jié)核的確診需病理證據(jù)（干酪樣壞死性肉芽腫）；結(jié)腸鏡下潰瘍、PPD陽性、糞便抗酸桿菌陽性均為輔助診斷，不能確診（因非結(jié)核分枝桿菌也可導(dǎo)致抗酸桿菌陽性）。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD解析：肝硬化失代償期表現(xiàn)為肝功能減退（蜘蛛痣、肝掌、低白蛋白血癥）和門脈高壓（脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張）。2.答案：ABCD解析：急性胰腺炎的常見病因包括膽石癥（最常見，占50%）、酒精（30%）、高脂血癥（尤其是TG＞11.3mmol/L）、高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、藥物（如硫唑嘌呤）等。3.答案：ABCD解析：胃癌癌前病變指與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理狀態(tài)，包括慢性萎縮性胃炎（伴腸化生或異型增生）、胃息肉（腺瘤性息肉癌變率高）、胃潰瘍（GU癌變率約1%）、Hp感染（明確的致癌因素）。4.答案：ABCD解析：下消化道出血（屈氏韌帶以下）常見病因包括結(jié)直腸癌（最常見）、腸息肉、炎癥性腸病（UC/CD）、缺血性腸炎、痔瘡（鮮紅色血便，附著于糞便表面）、腸結(jié)核（血便少見，多為糊樣便）等。5.答案：ABCD解析：肝性腦病的誘因包括上消化道出血（腸道產(chǎn)氨增加）、大量放腹水（誘發(fā)電解質(zhì)紊亂）、便秘（氨吸收增加）、高蛋白飲食（產(chǎn)氨增多）、感染、鎮(zhèn)靜催眠藥等。三、簡答題1.消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍（PU）是胃十二指腸黏膜侵襲因素與防御修復(fù)因素失衡的結(jié)果，具體機(jī)制包括：（1）胃酸和胃蛋白酶的侵襲作用：胃酸是潰瘍形成的直接原因（“無酸無潰瘍”），胃蛋白酶在酸性環(huán)境下激活，破壞黏膜；（2）幽門螺桿菌（Hp）感染：是PU的主要病因（DU患者Hp感染率90%-100%，GU約70%-80%），Hp通過毒力因子（如CagA、VacA）損傷黏膜，促進(jìn)胃酸分泌；（3）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：抑制環(huán)氧酶（COX），減少前列腺素合成，削弱黏膜屏障（黏液-碳酸氫鹽層、黏膜血流）；（4）其他因素：遺傳易感性（如O型血DU風(fēng)險(xiǎn)高）、吸煙（減少黏膜血流）、應(yīng)激（神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)）等。2.肝硬化腹水的形成機(jī)制（1）門脈高壓：門脈壓力＞12mmHg時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少，漏入腹腔；（2）低白蛋白血癥：白蛋白＜30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，血液成分外滲；（3）有效循環(huán)血容量不足：激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)，導(dǎo)致水鈉潴留；（4）淋巴液生成過多：肝竇內(nèi)壓增高，肝淋巴液生成增加（超過胸導(dǎo)管引流能力），從肝包膜和肝門淋巴管漏出；（5）抗利尿激素（ADH）分泌增加：血容量不足刺激ADH釋放，加重水潴留。3.UC與CD的鑒別|鑒別點(diǎn)|潰瘍性結(jié)腸炎（UC）|克羅恩?。–D）||-|--|||病變分布|連續(xù)性（從直腸向近端結(jié)腸蔓延）|節(jié)段性、跳躍性（累及全消化道）||病變層次|黏膜及黏膜下層（表淺）|全層炎癥（穿壁性）||內(nèi)鏡表現(xiàn)|彌漫性充血水腫，淺潰瘍，假息肉|縱行潰瘍、卵石征，腸腔狹窄||病理特征|隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少|(zhì)非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍||臨床表現(xiàn)|黏液膿血便為主，直腸受累常見（里急后重）|腹痛、腹部包塊、瘺管形成多見||并發(fā)癥|中毒性巨結(jié)腸（常見）、癌變風(fēng)險(xiǎn)高|腸瘺、腸梗阻（常見）、癌變風(fēng)險(xiǎn)低|4.急性胰腺炎分型及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）分型（2012年亞特蘭大分類）：-輕癥急性胰腺炎（MAP）：無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分＜3分；-中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在暫時(shí)性器官功能衰竭（＜48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如胰周積液、胰腺壞死）；-重癥急性胰腺炎（SAP）：存在持續(xù)性器官功能衰竭（≥48小時(shí)），可累及呼吸、循環(huán)、腎等系統(tǒng)。（2）SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足1項(xiàng)即可）：-器官功能衰竭（如呼吸衰竭：PaO?≤60mmHg；循環(huán)衰竭：收縮壓≤90mmHg需升壓藥；腎衰竭：血肌酐≥176.8μmol/L）；-APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分；-BISAP評(píng)分≥3分（BUN＞25mg/dl、意識(shí)改變、SIRS、年齡＞60歲、胸腔積液）；-影像學(xué)提示胰腺壞死（增強(qiáng)CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)壞死面積＞30%）。5.胃鏡檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（1）適應(yīng)癥：-上消化道癥狀（如腹痛、反酸、吞咽困難）原因不明；-上消化道出血（明確出血部位及止血）；-影像學(xué)（鋇餐）發(fā)現(xiàn)食管、胃、十二指腸病變（如潰瘍、占位）需確診；-胃癌、食管癌高危人群篩查（如萎縮性胃炎伴腸化生）；-術(shù)后復(fù)查（如胃大部切除術(shù)后）；-內(nèi)鏡下治療（如息肉切除、止血、食管支架置入）。（2）禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能不全（如急性心肌梗死、呼吸衰竭）、休克、昏迷、主動(dòng)脈瘤、腐蝕性食管炎急性期；-相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙（需糾正后檢查）、食管-胃底重度靜脈曲張（無出血時(shí)謹(jǐn)慎操作）、巨大食管憩室。四、病例分析題（1）最可能的診斷及依據(jù)診斷：十二指腸潰瘍并上消化道出血（中度貧血）。診斷依據(jù)：①病史：中年男性，慢性病程（3年），秋冬季節(jié)發(fā)作，空腹及夜間上腹痛（DU典型癥狀），進(jìn)食后緩解（胃酸被中和）；②誘因：飲酒（刺激胃酸分泌，損傷黏膜）后突發(fā)嘔血（咖啡樣，提示血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白）；③體征：貧血貌（Hb90g/L），心率增快（105次/分），血壓偏低（90/60mmHg），上腹部壓痛（DU好發(fā)于球部，對(duì)應(yīng)上腹部壓痛）；④實(shí)驗(yàn)室：糞便隱血（+++），提示活動(dòng)性出血；肝功能基本正常（Alb38g/L，無低蛋白血癥），無蜘蛛痣、腹水（排除肝硬化食管靜脈曲張破裂出血）。（2）鑒別診斷①胃潰瘍并出血：GU多為餐后痛（1-2小時(shí)），胃鏡可鑒別；②食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史（如蜘蛛痣、脾大、腹水），出血量大（嘔鮮血為主），該患者無肝病史及體征，暫不考慮；③急性胃黏膜病變：常有應(yīng)激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷）、NSAIDs用藥史，胃鏡見彌漫性黏膜糜爛；④胃癌并出血：多見于老年，腹痛無規(guī)律，伴消