退行性骨關(guān)節(jié)炎的診斷和治療

退行性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)：由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失、引起與關(guān)節(jié)軟骨完整性受損有關(guān)的臨床癥狀和體征的一組癥候群，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。概念年齡肥胖炎癥創(chuàng)傷遺傳因素

------尚不明確！病因關(guān)節(jié)軟骨變性破壞軟骨下骨硬化或囊性變關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生滑膜增生關(guān)節(jié)囊攣縮韌帶松弛或攣縮肌肉萎縮無(wú)力等

病理特點(diǎn)中老年患者多見(jiàn)女性多于男性，尤其是絕經(jīng)后婦女60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%

75歲以上的人群中則達(dá)80%發(fā)病

OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié),如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。全身各個(gè)關(guān)節(jié)均可發(fā)生OA。

關(guān)節(jié)的負(fù)重與OA的發(fā)病密切相關(guān)：膝關(guān)節(jié)占41%（負(fù)重大、活動(dòng)多，易受外傷、風(fēng)寒等因素影響）髖關(guān)節(jié)占19%肘關(guān)節(jié)和手小關(guān)節(jié)占30%

發(fā)病

OA所致疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響中老年患者生活質(zhì)量，重者可致勞動(dòng)力喪失，還會(huì)給家庭、社會(huì)和醫(yī)療資源造成沉重負(fù)擔(dān)。致殘率可高達(dá)53%

OA流行病學(xué)顯示，近20年來(lái)，60歲以上的人群數(shù)量在逐年增加。隨著社會(huì)人口老齡化的加速，預(yù)計(jì)到2020年，老年人將占發(fā)達(dá)國(guó)家人口的1／4，65歲以上的老年人將有一半成為OA患者。

------OA越來(lái)越引起人們的關(guān)注！危害OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。

原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年,無(wú)明確的全身或局部誘因,與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。

繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年,可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。分類(lèi)

1、關(guān)節(jié)疼痛及壓痛:

初期為輕度或中度間斷性隱痛,休息時(shí)好轉(zhuǎn),活動(dòng)后加重,疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛,在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征

2、關(guān)節(jié)僵硬:

在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感,也稱(chēng)為晨僵,活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重,持續(xù)時(shí)間一般較短,常為幾分鐘至十幾分鐘,很少超過(guò)30min。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征

3、關(guān)節(jié)腫大:

手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯,可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征

4、骨摩擦音(感):

由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音(感),多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征

5、關(guān)節(jié)無(wú)力、

活動(dòng)障礙:

關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力,行走時(shí)腿軟或關(guān)節(jié)絞鎖,不能完全伸直或活動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

臨床表現(xiàn)：

實(shí)驗(yàn)室檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體關(guān)節(jié)變形臨床表現(xiàn)：

X線(xiàn)檢查

退行性骨性關(guān)節(jié)炎骨壞死性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷診斷OA的治療目的：減輕或消除疼痛,矯正畸形,改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,改善生活質(zhì)量。治療

OA的總體治療原則：非藥物與藥物治療相結(jié)合,必要時(shí)手術(shù)治療。治療應(yīng)個(gè)體化,結(jié)合患者自身情況,如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案治療治療

(一)

非藥物治療

(二)

藥物治療

(三)

外科治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式,目的是減輕疼痛、改善功能,使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。(一)非藥物治療

1、患者教育:

自我行為療法(減少不合理的運(yùn)動(dòng),適量活動(dòng),避免不良姿勢(shì),避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲,減少或避免爬樓梯),減肥,有氧鍛煉(如游泳、自行車(chē)等),關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng),以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度),肌力訓(xùn)練(如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練)等。(一)非藥物治療

2、物理治療:

主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng),包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)等。(一)非藥物治療

3、行動(dòng)支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,可采用手杖、拐杖、助行器等。(一)非藥物治療

4、改變負(fù)重力線(xiàn):

根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況,采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋,以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。(一)非藥物治療如非藥物治療無(wú)效,可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。藥物治療的目標(biāo)是，減輕疼痛及伴隨癥狀，緩解關(guān)節(jié)僵硬和腫脹，維持或改善關(guān)節(jié)功能，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。(二)藥物治療1、局部藥物治療:在采用口服藥前,建議首先選擇局部藥物治療。非甾體抗炎藥(NSAIDs)的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs

擦劑(辣椒堿等)

中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs(二)藥物治療2、全身鎮(zhèn)痛藥物:(1)用藥原則:

①

用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。

②根據(jù)患者個(gè)體情況,劑量個(gè)體化。

③盡量使用最低有效劑量,避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用。

④用藥3個(gè)月后,根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。(二)藥物治療

2、全身鎮(zhèn)痛藥物:

(2)用藥方法:

①

OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚

②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者,使用NSAIDs

③其他鎮(zhèn)痛藥物。(二)藥物治療

3、關(guān)節(jié)腔注射:

①透明質(zhì)酸鈉:關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏彈性補(bǔ)充劑

②糖皮質(zhì)激素:慎用(二)藥物治療4、改善病情類(lèi)藥物及軟骨保護(hù)劑:

雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物(avocadosoybeanunsaponi

fiables,ASU)、多西環(huán)素等。(二)藥物治療OA外科治療的目的:(1)

進(jìn)一步協(xié)助診斷(2)

減輕或消除疼痛

(3)

防止或矯正畸形

(4)

防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重(5)

改善關(guān)節(jié)功能(6)

綜合治療的一部分(三)外科治療

OA外科治療的方法:

外科治療的途徑主要通過(guò)關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開(kāi)放手術(shù)。非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可選擇手術(shù)治療方法，包括(1)

游離體摘除術(shù)(2)

關(guān)節(jié)清理術(shù)(3)

截骨術(shù)

(4)

關(guān)節(jié)融合術(shù)(5)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(三)外科治療最有效的是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于年齡大、關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和畸形加重的患者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代，目前已成為很成熟的技術(shù)。全世界每年有100萬(wàn)例全髖手術(shù)。據(jù)1998年統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有12萬(wàn)例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，2002年統(tǒng)計(jì)則增加到每年30萬(wàn)例。(三)外科治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的

圍手術(shù)期護(hù)理前言人工關(guān)節(jié)置換的主要功能是解決疼痛，改善功能,臨床常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、良惡性腫瘤、發(fā)育性關(guān)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頸及粗隆部骨折等在其他治療無(wú)效時(shí)，人工關(guān)節(jié)置換是唯一的有效治療手段。人工關(guān)節(jié)分類(lèi)(一)人工髖關(guān)節(jié)的分類(lèi)1、生物相容性分類(lèi)：機(jī)械固定假體、生物固定假體

人工髖關(guān)節(jié)分類(lèi)(一)人工髖關(guān)節(jié)的分類(lèi)2、生物（機(jī)械）力學(xué)分類(lèi)1）單髖假體單極人工股骨頭雙極人工股骨頭人工髖關(guān)節(jié)分類(lèi)2）全髖關(guān)節(jié)分類(lèi)全髖陶對(duì)陶

全髖金對(duì)金人工髖關(guān)節(jié)分類(lèi)全髖金對(duì)聚乙烯全髖陶對(duì)聚乙烯人工髖關(guān)節(jié)分類(lèi)全髖表面金對(duì)金全髖保留股骨頸：有柄、無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)分類(lèi)3）腫瘤假體及翻修假體人工膝關(guān)節(jié)分類(lèi)(二)人工膝關(guān)節(jié)的分類(lèi)1、非限制性假體后穩(wěn)定固定半月板假體

非后穩(wěn)定固定半月板假體人工膝關(guān)節(jié)分類(lèi)旋轉(zhuǎn)半月板假體髁間穩(wěn)定型假體人工膝關(guān)節(jié)分類(lèi)2、限制性假體鉸鏈?zhǔn)郊袤w人工膝關(guān)節(jié)分類(lèi)3、腫瘤及翻修假體人工關(guān)節(jié)置換的主要目的是緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。其手術(shù)復(fù)雜，損傷大，并發(fā)癥較多，患者均屬高齡，且康復(fù)鍛煉與護(hù)理對(duì)手術(shù)效果有明顯影響，故對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理有較高的要求。

1.1評(píng)估全身情況包括患者的一般情況和全身健康狀況，了解用藥史、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史、既往史,術(shù)前有合并癥者積極治療。掌握膝關(guān)節(jié)準(zhǔn)確的活動(dòng)度、及膝關(guān)節(jié)周?chē)×?了解骨質(zhì)情況,做好全面的身體評(píng)估。以及患者的心理狀況和學(xué)習(xí)能力。1術(shù)前護(hù)理1.2術(shù)前心里指導(dǎo)

針對(duì)患者的心理,根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活要求、智能等作好心理安慰及詳細(xì)解釋手術(shù)目的、效果,手術(shù)后如何防止脫位及加強(qiáng)指導(dǎo)下的功能鍛煉,使患者對(duì)疾病和治療有初步的認(rèn)識(shí),從而保持健康心態(tài),有助于手術(shù)順利進(jìn)行,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。1術(shù)前護(hù)理

1.3術(shù)前一般護(hù)理

完善各項(xiàng)檢查,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、富含纖維素、易消化食物，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。若患者有吸煙史應(yīng)要求其戒煙，指導(dǎo)做深呼吸并有效咳嗽，以取得術(shù)中術(shù)后的配合。訓(xùn)練在床上大小便，避免術(shù)后不習(xí)慣而造成排便排尿困難1術(shù)前護(hù)理1.4身體評(píng)估

了解用藥史、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史、既往史,術(shù)前有合并癥者積極治療,高血壓應(yīng)控制在150?90mmHg以下、糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下。掌握膝關(guān)節(jié)準(zhǔn)確的活動(dòng)度、及膝關(guān)節(jié)周?chē)×?了解骨質(zhì)情況,做好全面的身體評(píng)估。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。1術(shù)前護(hù)理1.5衛(wèi)生宣教

1.5.1

術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，練習(xí)床上大小便，保證充足睡眠及足夠營(yíng)養(yǎng)攝入，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止術(shù)后感染。1.5.2

慢性肺氣腫1.5.3

高血壓1.5.4

糖尿病1術(shù)前護(hù)理1.6術(shù)前訓(xùn)練1.6.1

體位訓(xùn)練:病人術(shù)后常采用平臥位或半臥位,術(shù)前可指導(dǎo)病人行臥位練習(xí),患肢中位外展30°,兩腿間放厚枕或穿防旋鞋。1.6.2

排便訓(xùn)練:1.6.3

正確使用拐杖訓(xùn)練:1.6.4

心肺功能的訓(xùn)練1術(shù)前護(hù)理7皮膚準(zhǔn)備觀(guān)察膝關(guān)節(jié)周?chē)つw狀況,有皮膚破損、化膿感染病灶、蟲(chóng)咬搔痕、皮膚病等需治愈方可手術(shù)。術(shù)前1d備皮,剃除術(shù)區(qū)汗毛,肥皂水清水清洗后用碘伏消毒無(wú)菌巾包扎。1術(shù)前護(hù)理2.1體位2.1.1膝關(guān)節(jié)置換：根據(jù)麻醉方式選擇安全的臥位,患肢保持伸直中立位,并抬高15°～20°。搬動(dòng)患者或挪動(dòng)肢體時(shí),要將整個(gè)下肢托起,兩人合作時(shí)保持動(dòng)作協(xié)調(diào)。2術(shù)后護(hù)理TKA術(shù)后正確體位

2.1體位2.1.2髖關(guān)節(jié)置換：預(yù)防假體脫位假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后保持患肢外展20°～30°中立位,膝下墊軟枕,使髖屈曲10°～20°,穿防旋鞋,避免過(guò)度屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋。手術(shù)后擺放體位時(shí)注意保護(hù)腓骨小頭區(qū),防止壓迫腓總神經(jīng)。2術(shù)后護(hù)理THA術(shù)后正確體位

錯(cuò)誤體位正確體位防止腓總神經(jīng)損傷！2.2一般病情觀(guān)察由于麻醉、老年人血管脆性增加易出血及術(shù)中、術(shù)后失血等易造成體液不足,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化,觀(guān)察患者面色、意識(shí)、皮膚黏膜及尿量情況,有異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。常規(guī)吸氧24h,氧流量5L/min。應(yīng)備好吸痰器及一切搶救物品。注意體溫變化(每日4次測(cè)量),超過(guò)38.5℃應(yīng)及時(shí)處理。若持續(xù)高熱不退,并伴膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹,應(yīng)高度懷疑傷口感染。2術(shù)后護(hù)理2.3肢體護(hù)理

血運(yùn)：術(shù)后患肢有彈力繃帶包扎,注意觀(guān)察患肢末梢血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng),防止肢體受壓。

引流：觀(guān)察傷口滲血情況,保持引流管的通暢,勿使管道扭曲、擠壓和被凝血阻塞,要定時(shí)擠壓引流管,保持有效的引流。注意引流液顏色、量(一般術(shù)后1～2h引流量應(yīng)小于200ml)及性質(zhì)。引流不暢或引流過(guò)多(每小時(shí)>25ml)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。一般48～72h拔除引流管。2術(shù)后護(hù)理正確的引流，不要夾管！2.4預(yù)防下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其典型的癥狀和體征是肢體腫脹明顯,靜脈走向有壓痛、表淺靜脈充盈皮膚顏色改變、皮溫升高。術(shù)后要密切注意患肢的腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。早期抬高肢體、促進(jìn)靜脈回流,自下而上、自遠(yuǎn)端向近端按摩肢體,麻醉恢復(fù)后鼓勵(lì)盡早開(kāi)始股四頭肌舒縮練習(xí),都能很好的起到預(yù)防作用。必要時(shí)還可預(yù)防性的使用抗凝藥物(如低分子右旋糖酐注射液、低分子鈣針等),注意觀(guān)察出血傾向。2術(shù)后護(hù)理3.1術(shù)后當(dāng)日麻醉消失后及術(shù)后第1日

指導(dǎo)患者行股四頭肌和月國(guó)繩肌靜態(tài)收縮鍛煉,每次5s,每10次1組,每日10組;協(xié)助患者行直腿抬高鍛煉,直腿抬高運(yùn)動(dòng)不要求抬起高度,但要有10s左右的滯空時(shí)間;行患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng),每小時(shí)活動(dòng)10min,使該關(guān)節(jié)保持90°,并做該關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。抱大腿屈膝活動(dòng),每隔2小時(shí)5～10次。3TKA術(shù)后功能鍛煉3.2術(shù)后48h

可行患肢CPM(持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))鍛煉。CPM運(yùn)動(dòng)量,由小到大循序漸進(jìn),以患肢無(wú)不適為宜,并適當(dāng)休息。起始角度為10°,終止角度為30°,每日2次,每次30min逐漸增加至每次60min,角度每次逐漸增加5～10°。在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90,2周內(nèi)達(dá)到110°,若疼痛劇烈或有皮下淤血應(yīng)適當(dāng)減少角度,并遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛原則止痛。3TKA術(shù)后功能鍛煉CPM功能鍛煉3.2術(shù)后3日可健膝屈曲,患膝充分伸直做壓床動(dòng)作。此時(shí)股四頭肌收縮,膝關(guān)節(jié)展平,髕骨可輕微上下移動(dòng),每2h練習(xí)1組,每組30次,每次10～15s。在病情允許下鼓勵(lì)患者下床,借助助步器練習(xí)站立,并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。此時(shí)重心在健側(cè),患側(cè)不負(fù)重觸地;后重心逐漸向患側(cè)過(guò)渡。3TKA術(shù)后功能鍛煉助行器站立直腿抬高運(yùn)動(dòng)四頭肌靜力收縮3.4術(shù)后第2周,加強(qiáng)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng),行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉和進(jìn)一步加強(qiáng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)。一般抬30°即可,保證膝關(guān)節(jié)伸直及膝背部展平,保持5～7s,每日練習(xí)3～4組,每組30次,避免側(cè)臥外展抬腿。術(shù)后3周繼續(xù)主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng),鞏固訓(xùn)練效果,恢復(fù)患肢負(fù)重能力?；颊呓柚狡髯鲂凶卟綉B(tài)訓(xùn)練和下蹲練習(xí),蹲下后堅(jiān)持5～7s,每日練習(xí)3～4組,每組30次左右,逐漸增加下蹲程度。訓(xùn)練患者平衡能力,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,要注意安全,防止意外創(chuàng)傷或骨折。除了彎膝功能訓(xùn)練之外,還要注意伸膝的功能訓(xùn)練,如坐位壓腿等。3TKA術(shù)后功能鍛煉靜力鍛煉4THA術(shù)后康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)靜力收縮動(dòng)力鍛煉4THA術(shù)后康復(fù)鍛煉下肢動(dòng)力鍛煉下地功能鍛煉4THA術(shù)后康復(fù)鍛煉下地方法及行走功能鍛煉早期靜力、動(dòng)力鍛煉髖關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換傷口引流膝關(guān)節(jié)功能鍛煉防止脫位腓總神經(jīng)損傷防止血栓小兒髖（膝）單純性滑膜炎的治療及護(hù)理

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院李憑躍

髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎為臨床常見(jiàn)疾病，以急性疼痛、跛行為主要臨床表現(xiàn),是小兒常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾患。多發(fā)于3～12歲小兒,治療及時(shí)則預(yù)后良好,若遷延不愈則有發(fā)生股骨頭骨骺缺血性壞死的危險(xiǎn)。

概念1.1感染學(xué)說(shuō)認(rèn)為是由上呼吸道感染痢疾或其它感染病灶所引起，多為低毒感染唐繼興等總結(jié)120例小兒急性髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎，指出發(fā)病前多有上呼吸道感染外傷，走路過(guò)多和口腔內(nèi)慢性感染灶李春祿認(rèn)為與病毒感染有關(guān)病毒經(jīng)過(guò)呼吸道或腸道侵入患兒體內(nèi)，再經(jīng)過(guò)血液到達(dá)髖關(guān)節(jié)總而言之，該病無(wú)論由何原因引起，其病機(jī)關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜受到炎性刺激分泌過(guò)量滑液，引起腫脹炎性介質(zhì)刺激局部組織而引起疼痛故而滲出越多，關(guān)節(jié)間隙增寬越明顯，疼痛也就越重滲出吸收所需時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀恢復(fù)越慢。1、病因病理1.2單一動(dòng)作超量運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)王炳南通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭赋觯后y關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間單一動(dòng)作超量運(yùn)動(dòng)，滑膜組織反復(fù)被吸入或擠出關(guān)節(jié)，造成滑膜組織充血水腫，當(dāng)滲出速度超過(guò)滑膜重吸收速度時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)積液，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹周徑增粗，關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高及氧分壓降低，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生慢性無(wú)菌性炎癥改變每一種學(xué)說(shuō)均有相關(guān)的動(dòng)物模型及實(shí)驗(yàn)研究或解剖學(xué)依據(jù)支持實(shí)際上各學(xué)說(shuō)不是孤立的，彼此間的發(fā)病機(jī)理和機(jī)制相互關(guān)聯(lián)除此以外，先天因素變態(tài)反應(yīng)都可能與本病有關(guān)總之，該病發(fā)病為多種原因所致，既不能排除先天性因素，也存在內(nèi)外環(huán)境因素影響，誘發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生。1、病因病理2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

①病前多數(shù)有下肢過(guò)度勞累或扭傷史;

②好發(fā)于3～10歲兒童;

③患肢出現(xiàn)跛行,不愿站立行走,主訴髖或膝關(guān)節(jié)疼痛;

④體檢時(shí)可見(jiàn)骨盆向患側(cè)傾斜,患肢假性變長(zhǎng)在2cm以?xún)?nèi),腹股溝壓痛,輕度腫脹,髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等時(shí)有抵抗,“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性,嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)陽(yáng)性,患肢置于外展外旋位;

診斷2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑤X線(xiàn)拍片多無(wú)異常改變,如關(guān)節(jié)積液多時(shí),關(guān)節(jié)間隙增寬,但股骨頭無(wú)骨質(zhì)破壞;

⑥血白細(xì)胞總數(shù)及血沉均正常,偶見(jiàn)增高,細(xì)菌培養(yǎng)陰性

⑦B超檢查：超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)液暗區(qū)造成的前隱窩增寬即積液的情況，也可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹的現(xiàn)象，近年有多篇報(bào)道認(rèn)為超聲檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)

⑧最可靠的確診方法是關(guān)節(jié)鏡病理檢查。診斷超聲檢查表現(xiàn)為:

①

股骨頸頸前間隙增寬,測(cè)值>610mm。如為單側(cè)病變,患側(cè)與健側(cè)差值>110mm;

②

關(guān)節(jié)囊腫脹,回聲減低、欠均勻;

③

股骨頸周?chē)霈F(xiàn)環(huán)狀液性暗區(qū);

④

股骨頭軟骨及股骨頸骨膜光滑完整。診斷①急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎與結(jié)核中毒癥狀的早期滑膜型髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別最為困難應(yīng)做相應(yīng)的MRI檢查后者除了發(fā)現(xiàn)滑膜增厚及髖關(guān)節(jié)積液外，可見(jiàn)股骨頭軟骨及松質(zhì)骨信號(hào)改變；鑒別診斷②急性化膿性關(guān)節(jié)炎:血常規(guī)檢查有白細(xì)胞明顯增高有利鑒別，Caird等認(rèn)為只要有發(fā)熱超過(guò)38.5就要高度懷疑，此時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺檢查有利于鑒別；鑒別診斷③股骨頭骨軟骨炎(兒童股骨頭缺血性壞死Perthes病)：同位素掃描檢查及骨內(nèi)壓測(cè)定，有助于本病與Perthes病的鑒別診斷后者可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及外展活動(dòng)明顯受限，4字征陽(yáng)性，而托馬斯征常為陰性，少部分患兒自述有疼痛癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)的壓痛，而一過(guò)性滑膜炎自覺(jué)疼痛及壓痛比較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)較少受到明顯限制。鑒別診斷3.1藥物治療口服非甾體類(lèi)消炎藥，以緩解疼痛；治療3.2穿刺抽液行關(guān)節(jié)腔穿刺：緩解壓力、消除炎癥、明確診斷；3.3牽引治療

患者仰臥,患肢外展30°,中立位,行患肢持續(xù)水平皮膚牽引,重量1.5～2.5kg,牽引時(shí)間7～10d。在牽引的同時(shí)囑患者作股四頭肌靜力收縮練習(xí)?；贾狡恳上拗苹顒?dòng),解除肌肉痙攣,減輕疼痛,促進(jìn)水腫吸收,減輕關(guān)節(jié)腔壓力

,從而減輕對(duì)股骨頭血液的影響。胥少汀認(rèn)為急性髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供,產(chǎn)生股骨頭骨骺缺血性壞死。但兒童股骨頭缺血性壞死與急性髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎二者之間有無(wú)因果關(guān)系,目前尚無(wú)一明確結(jié)論。治療牽引3.4抗生素青霉素480Wu靜滴。維生素C的應(yīng)用。應(yīng)用抗菌素可預(yù)防合并細(xì)菌感染,避免病情加重。維生素C是一種多功能營(yíng)養(yǎng)素,具有抗病毒,抗氧化,激活免疫等功能。3.5中藥治療口服中藥和外敷中藥治療。3.6微波物理治療。消腫、止痛治療

Landin等報(bào)道在首次發(fā)病后1～5個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有3.7%最終被診斷為Perthes′病,并與有無(wú)得到及時(shí)正確治療或指導(dǎo)直接相關(guān)。對(duì)此病采用臥床持續(xù)皮膚牽引以達(dá)到降低髖關(guān)節(jié)壓