醫(yī)院感控自查體系規(guī)范演講人：日期:06持續(xù)改進(jìn)機(jī)制目錄01組織架構(gòu)與職責(zé)02制度與流程自查03感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告04重點(diǎn)部門管理自查05培訓(xùn)與防護(hù)自查01組織架構(gòu)與職責(zé)院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)成組長(zhǎng)醫(yī)院高層管理者，全面負(fù)責(zé)感控工作。01副組長(zhǎng)分管醫(yī)療、護(hù)理、后勤等工作的副院長(zhǎng)，協(xié)助組長(zhǎng)落實(shí)感控措施。02成員感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)感控工作的實(shí)施與監(jiān)督。03部門協(xié)同分工機(jī)制6px6px6px負(fù)責(zé)全院感染防控的規(guī)劃、指導(dǎo)、檢查與評(píng)估。感染管理科負(fù)責(zé)護(hù)理人員的感染防控培訓(xùn)、監(jiān)督與考核，以及感染防控措施的落實(shí)。護(hù)理部協(xié)助感染管理科做好醫(yī)療人員的感染防控培訓(xùn)、監(jiān)督與考核。醫(yī)務(wù)科010302負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等工作的監(jiān)督與管理。后勤保障部04專職人員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)感染管理科的全面工作，制定感染防控計(jì)劃、流程與制度，并組織實(shí)施與監(jiān)督。感染管理科主任負(fù)責(zé)感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查與處理，以及感染防控知識(shí)的宣傳與教育。感染管理專職人員負(fù)責(zé)本部門感染防控工作的具體實(shí)施與監(jiān)督，協(xié)助感染管理科做好相關(guān)工作。各部門感控兼職人員02制度與流程自查醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)各項(xiàng)感染防控制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科及相關(guān)科室的職責(zé)和權(quán)限。包括消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、醫(yī)療廢物處理等方面的規(guī)定。院感管理制度完整性感染防控責(zé)任制感染防控工作納入醫(yī)院績(jī)效考核，明確各級(jí)人員職責(zé)。感染防控知識(shí)培訓(xùn)定期開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程執(zhí)行度各項(xiàng)操作規(guī)范制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，如手術(shù)部位感染預(yù)防、導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防等。01監(jiān)測(cè)與評(píng)估對(duì)各項(xiàng)操作進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期評(píng)估操作依從性及效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。02感染防控設(shè)備使用按照規(guī)范使用感染防控設(shè)備，如消毒滅菌設(shè)備、隔離衣、手套等。03無菌操作原則在診療過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。04應(yīng)急預(yù)案更新維護(hù)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急物資儲(chǔ)備應(yīng)急演練與培訓(xùn)預(yù)案更新與完善制定詳細(xì)的感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急響應(yīng)流程、人員調(diào)配、物資儲(chǔ)備等。定期組織感染暴發(fā)應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，同時(shí)對(duì)演練進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，如消毒滅菌劑、防護(hù)用品、急救設(shè)備等，并定期檢查物資有效期。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及感染防控要求，及時(shí)更新和完善應(yīng)急預(yù)案，確保其科學(xué)性和可操作性。03感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)覆蓋范圍住院病人對(duì)住院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染癥狀，降低醫(yī)院感染率。01門診病人對(duì)門診病人進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，掌握感染情況，為感染控制提供依據(jù)。02醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)，了解感染傳播途徑，及時(shí)采取干預(yù)措施。03重點(diǎn)科室對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，如手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房等。04多重耐藥菌報(bào)告流程對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，確定多重耐藥菌的種類和藥敏情況。微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)報(bào)告給相關(guān)臨床科室和感染管理部門，以便及時(shí)采取隔離和治療措施。報(bào)告和反饋對(duì)多重耐藥菌感染患者進(jìn)行追蹤管理，記錄感染情況，評(píng)估治療效果。追蹤和處理暴發(fā)事件追溯機(jī)制感染源追溯感染途徑分析應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后續(xù)跟蹤與反饋對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行感染源追溯，查找感染源和傳播途徑。對(duì)感染途徑進(jìn)行詳細(xì)分析，找出感染控制的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)暴發(fā)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施控制感染擴(kuò)散。對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行后續(xù)跟蹤和反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善感染控制措施。04重點(diǎn)部門管理自查采用流動(dòng)水徹底清洗，去除血漬、組織殘留物等污染物。器械清洗流程定期對(duì)消毒后的器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，確保消毒效果達(dá)標(biāo)。消毒效果監(jiān)測(cè)根據(jù)器械的材質(zhì)、使用頻率等選擇合適的消毒方法，如高壓蒸汽滅菌、化學(xué)浸泡等。消毒方法選擇010302手術(shù)室器械消毒規(guī)范消毒后的器械應(yīng)存放于無菌容器或干燥柜中，避免二次污染。器械存放與保管04監(jiān)測(cè)對(duì)象包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等，全面評(píng)估ICU環(huán)境污染情況。監(jiān)測(cè)頻次根據(jù)ICU病人情況、環(huán)境清潔程度等確定監(jiān)測(cè)頻次，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理污染問題。監(jiān)測(cè)方法采用細(xì)菌培養(yǎng)、ATP熒光檢測(cè)等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果分析與處理對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，針對(duì)污染嚴(yán)重的區(qū)域或物品及時(shí)采取消毒措施，并追蹤處理效果。ICU環(huán)境物表監(jiān)測(cè)供應(yīng)室滅菌效果驗(yàn)證滅菌設(shè)備檢查定期對(duì)供應(yīng)室的滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。01滅菌程序驗(yàn)證通過模擬實(shí)驗(yàn)等方式對(duì)滅菌程序進(jìn)行驗(yàn)證，確保其能夠達(dá)到預(yù)期的滅菌效果。02滅菌效果監(jiān)測(cè)采用物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)等多種方法對(duì)滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果可靠。03監(jiān)測(cè)結(jié)果分析與處理對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)，確保供應(yīng)室滅菌效果符合要求。0405培訓(xùn)與防護(hù)自查培訓(xùn)計(jì)劃制定評(píng)估醫(yī)院是否制定了詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間等。培訓(xùn)實(shí)施情況檢查醫(yī)院是否按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行了全員培訓(xùn)，包括醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等。培訓(xùn)效果評(píng)估通過考試、考核等方式評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)感控知識(shí)的掌握程度。全員培訓(xùn)覆蓋率評(píng)估防護(hù)裝備規(guī)范使用率防護(hù)裝備種類評(píng)估醫(yī)院是否按照規(guī)范配備了足夠的防護(hù)裝備，如口罩、手套、隔離衣等。01裝備使用方法檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確使用防護(hù)裝備，如是否正確佩戴口罩、手套等。02裝備維護(hù)情況評(píng)估醫(yī)院是否定期對(duì)防護(hù)裝備進(jìn)行檢查、維護(hù)或更換，確保其處于良好狀態(tài)。03職業(yè)暴露處置能力暴露后心理支持評(píng)估醫(yī)院是否為暴露人員提供心理支持，幫助他們緩解壓力、調(diào)整心態(tài)。03檢查醫(yī)院是否對(duì)暴露人員進(jìn)行醫(yī)療觀察，并提供必要的檢查和治療。02暴露后醫(yī)療觀察暴露后應(yīng)急措施評(píng)估醫(yī)院是否制定了暴露后的應(yīng)急處理流程，包括緊急處理、報(bào)告、評(píng)估等。0106持續(xù)改進(jìn)機(jī)制問題臺(tái)賬整改閉環(huán)建立全面的問題識(shí)別機(jī)制，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄、分類和整理。問題識(shí)別與記錄制定詳細(xì)的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)間，確保問題得到及時(shí)解決和有效跟蹤。問題整改與跟蹤對(duì)整改效果進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)估，確保問題得到根本解決，防止類似問題再次發(fā)生。整改效果驗(yàn)證院感質(zhì)量循環(huán)評(píng)價(jià)制定科學(xué)合理的感染控制指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報(bào)率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。感染控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析與反饋評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)問題和趨勢(shì)，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員。將評(píng)價(jià)結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)院感染控制工作的重要依據(jù)，不斷完善和優(yōu)化感染控制措施。長(zhǎng)效管理體系構(gòu)建規(guī)章制度