醫(yī)院感控自查體系規(guī)范演講人：日期:06持續(xù)改進機制目錄01組織架構(gòu)與職責02制度與流程自查03感染監(jiān)測與報告04重點部門管理自查05培訓與防護自查01組織架構(gòu)與職責院感防控領導小組構(gòu)成組長醫(yī)院高層管理者，全面負責感控工作。01副組長分管醫(yī)療、護理、后勤等工作的副院長，協(xié)助組長落實感控措施。02成員感染管理科、醫(yī)務科、護理部、后勤保障部等相關職能科室負責人，具體負責感控工作的實施與監(jiān)督。03部門協(xié)同分工機制6px6px6px負責全院感染防控的規(guī)劃、指導、檢查與評估。感染管理科負責護理人員的感染防控培訓、監(jiān)督與考核，以及感染防控措施的落實。護理部協(xié)助感染管理科做好醫(yī)療人員的感染防控培訓、監(jiān)督與考核。醫(yī)務科010302負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等工作的監(jiān)督與管理。后勤保障部04專職人員崗位職責負責感染管理科的全面工作，制定感染防控計劃、流程與制度，并組織實施與監(jiān)督。感染管理科主任負責感染病例的監(jiān)測、報告、調(diào)查與處理，以及感染防控知識的宣傳與教育。感染管理專職人員負責本部門感染防控工作的具體實施與監(jiān)督，協(xié)助感染管理科做好相關工作。各部門感控兼職人員02制度與流程自查醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)各項感染防控制度醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科及相關科室的職責和權(quán)限。包括消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、醫(yī)療廢物處理等方面的規(guī)定。院感管理制度完整性感染防控責任制感染防控工作納入醫(yī)院績效考核，明確各級人員職責。感染防控知識培訓定期開展醫(yī)院感染防控知識培訓，提高醫(yī)務人員防控意識。標準化操作流程執(zhí)行度各項操作規(guī)范制定并嚴格執(zhí)行標準化操作流程，如手術部位感染預防、導管相關感染預防等。01監(jiān)測與評估對各項操作進行監(jiān)測，定期評估操作依從性及效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。02感染防控設備使用按照規(guī)范使用感染防控設備，如消毒滅菌設備、隔離衣、手套等。03無菌操作原則在診療過程中嚴格遵守無菌操作原則，減少交叉感染風險。04應急預案更新維護感染暴發(fā)應急預案應急物資儲備應急演練與培訓預案更新與完善制定詳細的感染暴發(fā)應急預案，包括應急響應流程、人員調(diào)配、物資儲備等。定期組織感染暴發(fā)應急演練，提高醫(yī)務人員應對突發(fā)事件的能力，同時對演練進行評估和總結(jié)。儲備必要的應急物資，如消毒滅菌劑、防護用品、急救設備等，并定期檢查物資有效期。根據(jù)醫(yī)院實際情況及感染防控要求，及時更新和完善應急預案，確保其科學性和可操作性。03感染監(jiān)測與報告病例主動監(jiān)測覆蓋范圍住院病人對住院病人進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染癥狀，降低醫(yī)院感染率。01門診病人對門診病人進行常規(guī)監(jiān)測，掌握感染情況，為感染控制提供依據(jù)。02醫(yī)務人員對醫(yī)務人員進行感染監(jiān)測，了解感染傳播途徑，及時采取干預措施。03重點科室對感染高風險科室進行重點監(jiān)測，如手術室、ICU、產(chǎn)房等。04多重耐藥菌報告流程對臨床標本進行微生物學檢測，確定多重耐藥菌的種類和藥敏情況。微生物實驗室檢測將檢測結(jié)果及時報告給相關臨床科室和感染管理部門，以便及時采取隔離和治療措施。報告和反饋對多重耐藥菌感染患者進行追蹤管理，記錄感染情況，評估治療效果。追蹤和處理暴發(fā)事件追溯機制感染源追溯感染途徑分析應急預案啟動后續(xù)跟蹤與反饋對暴發(fā)事件進行感染源追溯，查找感染源和傳播途徑。對感染途徑進行詳細分析，找出感染控制的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)暴發(fā)事件的性質(zhì)和嚴重程度，啟動應急預案，采取緊急措施控制感染擴散。對暴發(fā)事件進行后續(xù)跟蹤和反饋，總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善感染控制措施。04重點部門管理自查采用流動水徹底清洗，去除血漬、組織殘留物等污染物。器械清洗流程定期對消毒后的器械進行細菌監(jiān)測，確保消毒效果達標。消毒效果監(jiān)測根據(jù)器械的材質(zhì)、使用頻率等選擇合適的消毒方法，如高壓蒸汽滅菌、化學浸泡等。消毒方法選擇010302手術室器械消毒規(guī)范消毒后的器械應存放于無菌容器或干燥柜中，避免二次污染。器械存放與保管04監(jiān)測對象包括空氣、物體表面、醫(yī)護人員手等，全面評估ICU環(huán)境污染情況。監(jiān)測頻次根據(jù)ICU病人情況、環(huán)境清潔程度等確定監(jiān)測頻次，確保及時發(fā)現(xiàn)并處理污染問題。監(jiān)測方法采用細菌培養(yǎng)、ATP熒光檢測等方法進行監(jiān)測，確保結(jié)果的準確性。結(jié)果分析與處理對監(jiān)測結(jié)果進行分析，針對污染嚴重的區(qū)域或物品及時采取消毒措施，并追蹤處理效果。ICU環(huán)境物表監(jiān)測供應室滅菌效果驗證滅菌設備檢查定期對供應室的滅菌設備進行檢查和維護，確保其正常運行。01滅菌程序驗證通過模擬實驗等方式對滅菌程序進行驗證，確保其能夠達到預期的滅菌效果。02滅菌效果監(jiān)測采用物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測等多種方法對滅菌效果進行監(jiān)測，確保滅菌效果可靠。03監(jiān)測結(jié)果分析與處理對監(jiān)測結(jié)果進行分析，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時查找原因并采取相應措施進行改進，確保供應室滅菌效果符合要求。0405培訓與防護自查培訓計劃制定評估醫(yī)院是否制定了詳細的培訓計劃，包括培訓的目標、內(nèi)容、方式、時間等。培訓實施情況檢查醫(yī)院是否按照培訓計劃進行了全員培訓，包括醫(yī)護人員、后勤人員等。培訓效果評估通過考試、考核等方式評估醫(yī)護人員對感控知識的掌握程度。全員培訓覆蓋率評估防護裝備規(guī)范使用率防護裝備種類評估醫(yī)院是否按照規(guī)范配備了足夠的防護裝備，如口罩、手套、隔離衣等。01裝備使用方法檢查醫(yī)護人員是否正確使用防護裝備，如是否正確佩戴口罩、手套等。02裝備維護情況評估醫(yī)院是否定期對防護裝備進行檢查、維護或更換，確保其處于良好狀態(tài)。03職業(yè)暴露處置能力暴露后心理支持評估醫(yī)院是否為暴露人員提供心理支持，幫助他們緩解壓力、調(diào)整心態(tài)。03檢查醫(yī)院是否對暴露人員進行醫(yī)療觀察，并提供必要的檢查和治療。02暴露后醫(yī)療觀察暴露后應急措施評估醫(yī)院是否制定了暴露后的應急處理流程，包括緊急處理、報告、評估等。0106持續(xù)改進機制問題臺賬整改閉環(huán)建立全面的問題識別機制，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄、分類和整理。問題識別與記錄制定詳細的整改措施，明確整改責任人和整改時間，確保問題得到及時解決和有效跟蹤。問題整改與跟蹤對整改效果進行驗證和評估，確保問題得到根本解決，防止類似問題再次發(fā)生。整改效果驗證院感質(zhì)量循環(huán)評價制定科學合理的感染控制指標，對醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報率等進行監(jiān)測和評價。感染控制指標監(jiān)測數(shù)據(jù)分析與反饋評價結(jié)果應用對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行深入分析，發(fā)現(xiàn)問題和趨勢，并及時反饋給相關部門和人員。將評價結(jié)果作為改進醫(yī)院感染控制工作的重要依據(jù)，不斷完善和優(yōu)化感染控制措施。長效管理體系構(gòu)建規(guī)章制度