兒科住院病歷模板一、一般項目姓名：[患兒姓名]性別：[具體性別]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]出生地：[詳細出生地]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為患兒家長]可靠程度：可靠二、主訴[主要癥狀及持續(xù)時間]，如“發(fā)熱伴咳嗽5天”。三、現病史1.起病情況與患病的時間詳細描述起病的緩急，以及從發(fā)病到就診的具體時間。例如，患兒于5天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，無明顯熱峰波動規(guī)律。2.主要癥狀的特點對于主要癥狀，要詳細描述其部位、性質、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。如咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，夜間及晨起時加重，有痰，不易咳出，痰液為黃色黏稠痰。3.病因與誘因詢問可能的病因和誘因，如是否有受涼、接觸感染患者等?；純河诎l(fā)病前2天曾與患感冒的小朋友接觸。4.病情的發(fā)展與演變記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復?；純喊l(fā)熱在最初3天體溫波動在3839.5℃之間，給予退熱藥物后體溫可暫時下降，但數小時后又復升。近2天咳嗽癥狀逐漸加重，伴有氣促表現。5.伴隨癥狀詳細記錄伴隨主要癥狀出現的其他癥狀，如有無喘息、嘔吐、腹瀉、皮疹等。患兒伴有輕度喘息，活動后明顯，無嘔吐、腹瀉，未發(fā)現皮疹。6.診治經過記錄在本次入院前在其他醫(yī)院或診所的診斷、檢查結果、治療方法及用藥情況，以及治療后的反應。曾在當地診所就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予阿莫西林顆?？诜?天，體溫及咳嗽癥狀無明顯改善。7.病程中的一般情況包括精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等情況?；純壕駹顟B(tài)較前稍差，食欲減退，睡眠不安，大小便基本正常。四、既往史1.既往健康狀況了解患兒既往的健康情況，是否經?；疾　；純杭韧w健，無重大疾病史。2.既往疾病史詳細詢問既往所患疾病，如是否患過肺炎、支氣管炎、麻疹、水痘等，以及患病的時間、治療情況和預后?；純?歲時曾患過一次支氣管炎，經抗感染及止咳化痰治療后痊愈。3.預防接種史詢問患兒的預防接種情況，是否按照國家免疫規(guī)劃程序進行接種?；純阂寻磿r接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破疫苗等。4.過敏史了解患兒是否有藥物、食物或其他物質過敏史。患兒無藥物、食物過敏史。五、個人史1.出生史記錄患兒的胎次、產次、孕期情況、分娩方式、出生體重、Apgar評分等?；純簽榈?胎第1產，孕39周自然分娩，出生體重3.2kg，Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分。2.喂養(yǎng)史詳細描述喂養(yǎng)方式，如母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，以及添加輔食的時間和種類?；純撼錾蠹兡溉槲桂B(yǎng)至6個月，之后逐漸添加米粉、蛋黃、蔬菜泥等輔食，現以普通飲食為主。3.生長發(fā)育史包括體格發(fā)育（如身高、體重增長情況）、運動發(fā)育（何時抬頭、翻身、坐、爬、走等）、語言發(fā)育（何時開始咿呀學語、叫爸爸媽媽等）?；純荷砀摺Ⅲw重增長符合正常兒童生長曲線，3個月會抬頭，6個月會翻身，8個月會獨坐，1歲會走，1歲半會叫爸爸媽媽。4.生活習慣了解患兒的生活作息規(guī)律，如睡眠、飲食、衛(wèi)生習慣等。患兒每天睡眠約1214小時，白天午睡12小時，飲食較規(guī)律，有良好的衛(wèi)生習慣。六、家族史1.家族中有無遺傳性疾病詢問家族中是否有遺傳性疾病，如先天性心臟病、血友病、白化病等。家族中無遺傳性疾病史。2.家族中有無傳染性疾病了解家族中是否有傳染性疾病患者，如肺結核、肝炎等。家族中無傳染性疾病患者。3.父母健康狀況記錄父母的年齡、職業(yè)、健康情況。父親[具體年齡]，職業(yè)為[具體職業(yè)]，身體健康；母親[具體年齡]，職業(yè)為[具體職業(yè)]，身體健康。七、體格檢查1.一般情況體溫：[具體體溫值]，如38.5℃；脈搏：[具體脈搏次數]，如120次/分；呼吸：[具體呼吸次數]，如30次/分；血壓：[年齡較小兒童可不常規(guī)測量，若測量需記錄具體值]；體重：[具體體重值]，如15kg；身高：[具體身高值]，如100cm。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點，無黃染，毛發(fā)分布正常。淺表淋巴結未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱大小正常，無畸形，頭發(fā)烏黑有光澤。前囟已閉。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，無分泌物?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無皰疹、潰瘍，牙齦無紅腫，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。4.頸部頸部柔軟，無抵抗，雙側對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺下界正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以雙下肺明顯，未聞及哮鳴音。6.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，搏動范圍約2cm。觸診無震顫，心界不大。聽診心率[具體心率值]，如120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。觸診腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下1cm，質軟，邊緣光滑，無觸痛，脾肋下未觸及。腸鳴音正常，約45次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在。四肢活動自如，關節(jié)無紅腫、壓痛，肌張力正常。9.神經系統生理反射存在，如角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等均正常引出。病理反射未引出，如巴賓斯基征、奧本海姆征等陰性。八、實驗室及其他檢查1.血常規(guī)白細胞計數[具體值]，如12×10?/L，中性粒細胞百分比[具體值]，如70%，淋巴細胞百分比[具體值]，如25%，血紅蛋白[具體值]，如120g/L，血小板計數[具體值]，如200×10?/L。2.C反應蛋白[具體值]，如20mg/L。3.降鈣素原[具體值]，如0.5ng/ml。4.胸部X線兩肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影，以雙下肺為著。5.其他檢查根據患兒具體情況，可能還會進行痰培養(yǎng)、支原體抗體檢測等檢查，記錄相應的檢查結果。九、初步診斷1.[主要疾病診斷]如支氣管肺炎。2.[其他診斷（如有）]無。十、診斷依據1.病史患兒有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，且咳嗽逐漸加重，伴有氣促，有與感冒患者接觸史。2.體格檢查雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音。3.實驗室及其他檢查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白及降鈣素原輕度升高，胸部X線顯示兩肺紋理增粗、紊亂，有散在斑片狀陰影。十一、鑒別診斷1.急性支氣管炎急性支氣管炎也可出現發(fā)熱、咳嗽癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，多為散在的干啰音或粗濕啰音，而該患兒肺部有固定的中細濕啰音，結合胸部X線表現，可與之鑒別。2.支氣管哮喘支氣管哮喘多有反復發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，而該患兒無明顯喘息發(fā)作史，肺部以濕啰音為主，可與之鑒別。十二、診療計劃1.一般治療保持病房空氣流通，溫度和濕度適宜。給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，鼓勵患兒多飲水。注意休息，避免劇烈活動。2.抗感染治療根據患兒的病情及檢查結果，選用合適的抗生素，如頭孢呋辛鈉，劑量為[具體劑量]，加入適量生理鹽水中靜脈滴注，每日2次。3.對癥治療（1）退熱：體溫超過38.5℃時，給予布洛芬混懸液口服退熱。（2）止咳化痰：給予氨溴索口服液口服，以促進痰液排出。（3）吸氧：若患兒氣促明顯，給予鼻導管吸氧，氧流量為[具體流量]。4.病情觀察密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)、咳嗽咳痰等情況，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等指標，觀察肺部啰音的變化。5.健康教育向患兒家長介紹疾病的相關知識，包括病因、治療方法、護理要點等，指導家長正確給患兒用藥，注意觀察患兒病情變化，如有異常及時告知醫(yī)生。十三、病程記錄[入院第1天]患兒今日因“發(fā)熱伴咳嗽5天”入院。入院時體溫38.5℃，精神稍差，咳嗽較頻繁，有痰不易咳出。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音。血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白及降鈣素原輕度升高，胸部X線顯示兩肺紋理增粗、紊亂，有散在斑片狀陰影。初步診斷為支氣管肺炎。已給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索口服液止咳化痰等治療，囑患兒多飲水，注意休息。密切觀察病情變化。[入院第2天]患兒體溫較前有所下降，波動在37.538℃之間，精神狀態(tài)較前好轉，咳嗽仍較頻繁，但痰液較前易咳出。查體：雙肺呼吸音仍粗，濕啰音較前無明顯變化。繼續(xù)目前治療方案，加強呼吸道護理，指導患兒家長幫助患兒拍背排痰。[入院第3天]患兒體溫基本恢復正常，精神狀態(tài)良好，咳嗽明顯減輕，咳痰量減少。查體：雙肺呼吸音稍粗，濕啰音較前減少。復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞較前下降，C反應蛋白及降鈣素原