腸外營(yíng)養(yǎng)配置技術(shù)與護(hù)理指南引言腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是通過(guò)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿(mǎn)足能量及營(yíng)養(yǎng)素需求的患者提供全面營(yíng)養(yǎng)支持的治療手段，是重癥患者、胃腸道功能障礙患者維持生命、促進(jìn)康復(fù)的重要保障。PN的療效不僅取決于配方的合理性，更依賴(lài)于規(guī)范的配置技術(shù)與精細(xì)化的護(hù)理管理。本文結(jié)合《臨床腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范》《美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南》等權(quán)威資料，從技術(shù)流程、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥防控等方面構(gòu)建實(shí)用指南，旨在為臨床護(hù)理人員提供專(zhuān)業(yè)參考。一、腸外營(yíng)養(yǎng)的基本概念與適應(yīng)證（一）基本概念全腸外營(yíng)養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,TPN）：患者完全無(wú)法經(jīng)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)，所有能量及營(yíng)養(yǎng)素均通過(guò)靜脈途徑提供（通常需中心靜脈輸注）。部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PartialParenteralNutrition,PPN）：患者經(jīng)胃腸道攝入部分營(yíng)養(yǎng)，剩余部分通過(guò)靜脈補(bǔ)充（適用于胃腸道功能部分保留者，可經(jīng)周?chē)o脈輸注）。（二）適應(yīng)證PN的應(yīng)用需嚴(yán)格遵循“當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施或無(wú)法滿(mǎn)足需求時(shí)使用”的原則，主要適應(yīng)證包括：1.胃腸道功能障礙：如完全性腸梗阻、短腸綜合征、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎等；2.嚴(yán)重代謝障礙：重癥急性胰腺炎（早期禁食期）、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等；3.圍手術(shù)期支持：大手術(shù)（如胃腸道癌根治術(shù)）前后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7天者；4.惡性腫瘤晚期：無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的終末期患者，以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；5.其他：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的頑固性營(yíng)養(yǎng)不良，腸瘺未愈且無(wú)法控制漏液者。二、腸外營(yíng)養(yǎng)配方的組成與計(jì)算（一）配方組成及生理功能PN配方需包含六大營(yíng)養(yǎng)素，其比例需根據(jù)患者年齡、體重、代謝狀態(tài)調(diào)整（表1）。營(yíng)養(yǎng)素生理功能占總能量比例推薦攝入量（成人）碳水化合物快速供能，節(jié)省蛋白質(zhì)50%-60%____g/d（葡萄糖為主）脂肪乳提供能量及必需脂肪酸30%-40%0.7-1.2g/kg/d（脂肪）氨基酸合成蛋白質(zhì)，修復(fù)組織15%-20%1.2-1.5g/kg/d（氨基酸）電解質(zhì)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡按需補(bǔ)充鈉1-2mmol/kg/d，鉀1-2mmol/kg/d維生素參與酶促反應(yīng)，調(diào)節(jié)代謝每日必需水溶性維生素（如維生素B族、C）、脂溶性維生素（如維生素A、D、E、K）微量元素維持細(xì)胞功能，促進(jìn)代謝長(zhǎng)期PN必需鋅、銅、鐵、硒等（按生理需要量補(bǔ)充）水維持體液平衡按需計(jì)算____ml/d（根據(jù)出入量調(diào)整）（二）配方計(jì)算方法PN配方的核心是總能量與營(yíng)養(yǎng)素比例的計(jì)算，需遵循“個(gè)體化”原則（表2）。1.總能量計(jì)算成人基礎(chǔ)能量需求（BEE）可采用哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式估算，再根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整：男性：BEE（kcal/d）=66+(13.7×體重kg)+(5×身高cm)-(6.8×年齡歲)女性：BEE（kcal/d）=655+(9.6×體重kg)+(1.8×身高cm)-(4.7×年齡歲)實(shí)際能量需求=BEE×應(yīng)激系數(shù)（表3）：應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)正常/輕度應(yīng)激1.0-1.2中度應(yīng)激（如手術(shù)、感染）1.3-1.5重度應(yīng)激（如重癥胰腺炎、燒傷）1.6-2.0簡(jiǎn)化估算：成人通常按25-30kcal/kg/d計(jì)算總能量（如60kg患者，總能量約____kcal/d）。2.各營(yíng)養(yǎng)素比例分配以60kg、中度應(yīng)激（總能量1800kcal/d）患者為例，計(jì)算各成分用量：碳水化合物：占總能量50%，即1800×50%=900kcal；1g葡萄糖提供4kcal，故需葡萄糖=900÷4=225g（可選擇5%葡萄糖4500ml？不，實(shí)際中需結(jié)合液體量調(diào)整，通常用50%葡萄糖450ml（含225g葡萄糖））。脂肪乳：占總能量30%，即1800×30%=540kcal；1g脂肪提供9kcal，故需脂肪=540÷9=60g（選擇20%脂肪乳300ml，含脂肪60g）。氨基酸：占總能量20%，即1800×20%=360kcal；1g氨基酸提供4kcal，故需氨基酸=360÷4=90g（選擇15%氨基酸600ml，含氨基酸90g）。電解質(zhì)：根據(jù)患者血鉀、血鈉、血磷等結(jié)果調(diào)整，如鉀3g（10%氯化鉀30ml）、鈉4.5g（0.9%氯化鈉500ml）、磷1.13g（甘油磷酸鈉10ml）。維生素與微量元素：添加復(fù)合維生素（如維他利匹特10ml）、復(fù)合微量元素（如安達(dá)美10ml）。3.注意事項(xiàng)葡萄糖輸入速度≤5mg/kg/min（如60kg患者，≤300mg/min=18g/h），避免高血糖。脂肪乳輸入速度≤0.12g/kg/h（如60kg患者，≤7.2g/h=36ml/h（20%脂肪乳）），避免脂肪超載。氨基酸需選用平衡型氨基酸（如含必需氨基酸與非必需氨基酸比例1:1.5），避免單一氨基酸輸注。二、腸外營(yíng)養(yǎng)配置技術(shù)規(guī)范（一）配置前準(zhǔn)備1.環(huán)境要求：配置室需符合萬(wàn)級(jí)潔凈標(biāo)準(zhǔn)（空氣細(xì)菌數(shù)≤10cfu/m3），配備百級(jí)層流潔凈臺(tái)（操作區(qū)細(xì)菌數(shù)≤1cfu/10min）。配置前30分鐘關(guān)閉門(mén)窗，用含氯消毒液擦拭臺(tái)面，開(kāi)啟層流潔凈臺(tái)。2.人員準(zhǔn)備：配置人員需經(jīng)PN配置培訓(xùn)，操作前洗手、戴無(wú)菌手套、口罩、帽子（頭發(fā)完全覆蓋）。3.用物準(zhǔn)備：核對(duì)配方單（患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、配方成分、劑量）；檢查藥物（有效期、外觀：葡萄糖無(wú)結(jié)晶、脂肪乳無(wú)分層、氨基酸無(wú)沉淀）；準(zhǔn)備輸液袋（多腔袋或單腔袋，需符合PN配置標(biāo)準(zhǔn)）、注射器（10ml、20ml、50ml，一次性使用）、消毒用品（碘伏、酒精棉片）。（二）配置流程（關(guān)鍵步驟）遵循“先晶體后膠體、先小分子后大分子、先酸性后堿性”的原則，具體順序如下：1.溶解電解質(zhì)：將鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)用少量葡萄糖或氨基酸溶液溶解（避免直接加入脂肪乳）。2.添加維生素與微量元素：將復(fù)合維生素（如維他利匹特）、復(fù)合微量元素（如安達(dá)美）加入葡萄糖或氨基酸溶液（脂溶性維生素需加入脂肪乳前混合）。3.混合葡萄糖與氨基酸：將葡萄糖溶液（如50%葡萄糖）與氨基酸溶液（如15%氨基酸）倒入同一輸液袋，搖勻。4.添加脂肪乳：將脂肪乳溶液（如20%脂肪乳）緩慢注入上述混合液，邊加邊搖勻（避免脂肪乳與電解質(zhì)直接接觸）。5.最終檢查：觀察輸液袋內(nèi)液體有無(wú)沉淀、分層、渾濁；擠壓輸液袋檢查有無(wú)滲漏；核對(duì)配方成分與劑量（雙人核對(duì)）。（三）注意事項(xiàng)配伍禁忌：避免將青霉素、頭孢菌素、肝素等藥物加入PN液（可能破壞脂肪乳乳化結(jié)構(gòu)或?qū)е鲁恋恚?；配置時(shí)間：PN液需在2小時(shí)內(nèi)完成配置，配置后立即標(biāo)注患者信息（姓名、床號(hào)、住院號(hào)）、配方成分、配置時(shí)間、有效期（24小時(shí)內(nèi)輸注）；避免污染：輸液袋開(kāi)口處需用碘伏消毒（直徑≥5cm），注射器針頭避免接觸非無(wú)菌區(qū)域；特殊患者調(diào)整：糖尿病患者需增加胰島素（按1:4-1:6比例，即每4-6g葡萄糖加1U胰島素）；肝腎功能不全患者需調(diào)整氨基酸比例（如支鏈氨基酸為主）。三、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注護(hù)理管理（一）輸注途徑選擇途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用人群中心靜脈（CVC/PICC）可輸注高滲液（如50%葡萄糖）、長(zhǎng)期使用置管風(fēng)險(xiǎn)（感染、出血）、護(hù)理復(fù)雜長(zhǎng)期PN（＞2周）、高能量需求患者周?chē)o脈操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低易發(fā)生靜脈炎、無(wú)法輸注高滲液短期PN（＜2周）、低能量需求患者注意：PICC導(dǎo)管需選擇貴要靜脈或肘正中靜脈，置管長(zhǎng)度需達(dá)上腔靜脈（胸骨右緣第2肋間）。（二）輸注速度管理勻速輸注：采用輸液泵控制速度（誤差≤5%），避免忽快忽慢（如1800mlPN液，24小時(shí)輸注，速度為75ml/h）；避免中斷：PN液需連續(xù)輸注（如因特殊情況中斷，需用生理鹽水維持靜脈通路，避免血糖波動(dòng)）；調(diào)整速度：根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整（如出現(xiàn)高血糖，減慢葡萄糖輸入速度；出現(xiàn)低血糖，加快輸注速度）。（三）輸注過(guò)程監(jiān)測(cè)1.生命體征：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓（發(fā)熱可能提示感染）；2.血糖監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)值：空腹4.4-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）；3.輸液部位：觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液、靜脈炎（周?chē)o脈輸注者需每8小時(shí)更換輸液部位）；4.患者反應(yīng)：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（可能提示PN液不耐受）；有無(wú)口渴、多尿（高血糖）、頭暈、出汗（低血糖）。（四）輸注后護(hù)理沖管：輸注結(jié)束后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管（清除導(dǎo)管內(nèi)殘留PN液，防止堵塞）；封管：采用肝素鹽水（____U/ml）封管（PICC導(dǎo)管用10ml，CVC導(dǎo)管用20ml），遵循“正壓封管”原則（邊推注邊拔針）；導(dǎo)管固定：用無(wú)菌透明敷料固定導(dǎo)管（每7天更換1次，滲液時(shí)及時(shí)更換），避免牽拉（如患者翻身時(shí)注意導(dǎo)管位置）。四、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）代謝并發(fā)癥1.高血糖原因：葡萄糖輸入速度過(guò)快、應(yīng)激狀態(tài)（如感染）、胰島素不足；癥狀：口渴、多尿、乏力、血糖＞11.1mmol/L；預(yù)防：控制葡萄糖輸入速度（≤5mg/kg/min）、監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)1次）、按需添加胰島素；處理：減慢葡萄糖速度，增加胰島素用量（按1-4U/h輸注），直至血糖降至6-8mmol/L。2.低血糖原因：PN液輸注突然停止、胰島素用量過(guò)大；癥狀：頭暈、出汗、心悸、血糖＜3.9mmol/L；預(yù)防：勻速輸注PN液，避免突然停止；監(jiān)測(cè)血糖（輸注結(jié)束后2小時(shí)仍需監(jiān)測(cè)）；處理：立即給予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注，隨后用10%葡萄糖維持（速度5-10ml/h）。3.電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低磷）原因：攝入不足、丟失過(guò)多（如嘔吐、腹瀉）；癥狀：低鉀（肌無(wú)力、心律失常）、低磷（乏力、呼吸困難）；預(yù)防：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每1-2天1次）、根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充（如低鉀者補(bǔ)充10%氯化鉀30-60ml/d）；處理：靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)（速度：鉀≤20mmol/h、磷≤10mmol/h），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)直至正常。（二）感染并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（＞15cfu）為同一病原體；癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高（＞10×10?/L）；預(yù)防：置管時(shí)采用最大無(wú)菌屏障（戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、鋪無(wú)菌巾）；定期更換敷料（透明敷料每7天1次，紗布敷料每2天1次，滲液時(shí)及時(shí)更換）；避免導(dǎo)管用于抽血、輸血、給藥（除PN外）；處理：立即拔除導(dǎo)管（保留尖端做培養(yǎng)）；采集外周血培養(yǎng)（2份，間隔30分鐘）；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素（如萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟）；支持治療（補(bǔ)液、降溫）。（三）機(jī)械并發(fā)癥1.導(dǎo)管堵塞原因：血液凝固、藥物沉淀；癥狀：輸液速度減慢、無(wú)法沖管；預(yù)防：輸注后用生理鹽水沖管（10-20ml）、肝素鹽水封管；處理：用5000U/ml肝素鹽水（10ml）緩慢推注（保留15分鐘），若不通則拔除導(dǎo)管。2.導(dǎo)管脫出原因：固定不當(dāng)、患者牽拉；預(yù)防：用無(wú)菌透明敷料固定（覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管接頭）、告知患者避免牽拉；處理：立即壓迫穿刺點(diǎn)（5-10分鐘），觀察有無(wú)出血；若脫出長(zhǎng)度＞5cm，需重新置管。（四）胃腸道并發(fā)癥1.腸黏膜萎縮與細(xì)菌移位原因：長(zhǎng)期PN導(dǎo)致胃腸道缺乏刺激，腸黏膜屏障功能下降；預(yù)防：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如患者胃腸道功能恢復(fù)后，逐漸減少PN量，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量）；補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）；處理：給予益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，必要時(shí)用抗生素（如甲硝唑）治療細(xì)菌移位。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量控制指標(biāo)配置合格率：≥95%（無(wú)配伍錯(cuò)誤、無(wú)污染、標(biāo)簽完整）；輸注并發(fā)癥發(fā)生率：CRBSI≤1‰（每1000導(dǎo)管日）、靜脈炎≤5%（周?chē)o脈輸注）；患者滿(mǎn)意度：≥90%（通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估）。（二）質(zhì)量控制措施1.環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月檢測(cè)層流潔凈臺(tái)空氣細(xì)菌數(shù)（用平板沉降法），若超標(biāo)則更換高效過(guò)濾器；2.操作考核：每季度考核護(hù)理人員PN配置流程（如配伍順序、無(wú)菌操作），不合格者重新培訓(xùn)；3.藥物管理：建立PN藥物配伍禁忌表（如青霉素與脂肪乳禁忌），定期更新；4.患者監(jiān)測(cè)：每日記錄患者PN輸注情況（速度、量、反應(yīng)），每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況（體重、白蛋白、前白蛋白）。（三）持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題分析：通過(guò)柏拉圖、魚(yú)骨圖分析并發(fā)癥原因（如CRBSI主要原因是無(wú)菌操作不嚴(yán)格）；改進(jìn)措施：針對(duì)無(wú)菌操作問(wèn)題，制定“PN置管與護(hù)理操作流程”（如置管時(shí)用碘伏消毒3次，每次1分鐘），并組織培訓(xùn)；效果評(píng)估：實(shí)施改進(jìn)措施后，每季度監(jiān)測(cè)CRBSI發(fā)生率，若下降則持續(xù)推廣，若未下降則調(diào)整措施。結(jié)語(yǔ)腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段，其療效取決于規(guī)范的配置技術(shù)與精細(xì)化的護(hù)理管理。護(hù)理人員需掌握PN的基本概念、配方計(jì)算、配置流程、輸注護(hù)理及并發(fā)癥防控知識(shí)，嚴(yán)格遵循指南操作，不斷提高專(zhuān)業(yè)水平。通過(guò)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度，為患者提供安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持。未來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PN將向個(gè)體化配方（如根據(jù)患者基因、代謝狀態(tài)調(diào)整）、智能化輸注（如實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、自動(dòng)調(diào)整胰島素用量）方向發(fā)展，護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)，適應(yīng)新的挑戰(zhàn)。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì).臨床腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(10):____.[2]美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)