2021年醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保報(bào)銷流程03醫(yī)保藥品與服務(wù)04醫(yī)保政策更新05醫(yī)保違規(guī)案例分析06醫(yī)保信息化建設(shè)醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)PARTONE醫(yī)保制度概述醫(yī)保發(fā)展歷程從德國勞工保險(xiǎn)法到我國全民醫(yī)保體系。醫(yī)保定義作用醫(yī)保減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是社保重要組成。0102醫(yī)保覆蓋范圍含常見、慢性、重大疾病等疾病報(bào)銷范圍覆蓋門診、門特、住院等費(fèi)用門診住院項(xiàng)目參保人員權(quán)益享受醫(yī)療服務(wù)參保人員有權(quán)享受醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括診療、藥品、檢查等。費(fèi)用報(bào)銷參保人員按規(guī)定可申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保報(bào)銷流程PARTTWO報(bào)銷條件與材料需參保且就診于定點(diǎn)醫(yī)院參保與定點(diǎn)費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄費(fèi)用類型要求報(bào)銷比例與限額比例50%-80%，限額視病種門診報(bào)銷比例70%-95%，年度封頂8萬住院報(bào)銷異地就醫(yī)報(bào)銷就醫(yī)前需向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案先備案就醫(yī)時(shí)持社保卡辦理入院登記和出院結(jié)算持卡就醫(yī)選擇已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)選定點(diǎn)醫(yī)保藥品與服務(wù)PARTTHREE藥品目錄介紹含西藥、中成藥等目錄構(gòu)成部分藥品有適應(yīng)癥等限制支付限制更新調(diào)整定期更新，納入新藥特殊病種管理明確特殊病種范圍，如惡性腫瘤、血友病等。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)介紹特殊病種審批步驟，包括定點(diǎn)醫(yī)院選擇、審批單領(lǐng)取蓋章等。審批流程規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括普通門診、專家門診等，滿足患者不同需求。門診服務(wù)涵蓋住院治療、手術(shù)服務(wù)等，確保患者得到全面醫(yī)療照顧。住院服務(wù)醫(yī)保政策更新PARTFOUR最新政策解讀2021年醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)增至280元，部分困難群體由財(cái)政補(bǔ)助。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升新生兒參保期限延長至90天，保障其出生后的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。新生兒參保延期政策調(diào)整影響慢特病報(bào)銷比例提至95%，減輕患者負(fù)擔(dān)。報(bào)銷比例提升高值藥品納入報(bào)銷，提升醫(yī)療保障水平。報(bào)銷范圍擴(kuò)大適應(yīng)政策變化慢特病醫(yī)保報(bào)銷比例提至95%，取消門檻費(fèi)。報(bào)銷比例提升個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，新生兒參保期限延長。參保繳費(fèi)調(diào)整醫(yī)保違規(guī)案例分析PARTFIVE違規(guī)行為類型通過減免費(fèi)用等方式誘導(dǎo)虛假住院。套用模板病歷下達(dá)虛假醫(yī)囑，虛構(gòu)檢查項(xiàng)目。誘導(dǎo)虛假就醫(yī)虛構(gòu)醫(yī)藥項(xiàng)目處罰措施與案例01追回違規(guī)基金多家醫(yī)院因違規(guī)被追回醫(yī)保基金，并處以罰款、違約金。02解除醫(yī)保協(xié)議違規(guī)機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)重者移送公安部門處理。防范與合規(guī)建議建立健全醫(yī)保管理制度，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督。加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管01開展醫(yī)保法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員法律意識(shí)和職業(yè)道德。提升法律意識(shí)02醫(yī)保信息化建設(shè)PARTSIX電子醫(yī)?？☉?yīng)用電子醫(yī)?？▽?shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、繳費(fèi)，減少排隊(duì)，提升就醫(yī)效率。便捷就醫(yī)服務(wù)促進(jìn)醫(yī)保信息跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)互通，方便患者異地就醫(yī)結(jié)算。醫(yī)保信息互通網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)提供醫(yī)保業(yè)務(wù)在線申報(bào)，簡化流程，提高效率。在線申報(bào)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策、個(gè)人賬戶等信息的在線查詢，方便參保者。信息查詢功能信息化帶來的便利01簡化報(bào)銷流程信息化使醫(yī)保報(bào)銷更