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文檔簡介
兒童受傷私了協(xié)議書范本甲方(受傷兒童法定監(jiān)護人):姓名:[甲方姓名]性別:[甲方性別]民族:[甲方民族]出生日期:[甲方出生日期]身份證號碼:[甲方身份證號]聯(lián)系地址:[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[甲方聯(lián)系電話]乙方(侵權(quán)方或其法定監(jiān)護人):姓名:[乙方姓名]性別:[乙方性別]民族:[乙方民族]出生日期:[乙方出生日期]身份證號碼:[乙方身份證號]聯(lián)系地址:[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[乙方聯(lián)系電話]鑒于[具體日期],在[具體地點],因[具體事件經(jīng)過],導致甲方兒童[兒童姓名,以下簡稱“受傷兒童”]受到傷害?,F(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,就受傷兒童的賠償事宜達成如下協(xié)議,以資共同遵守。一、標的物或服務具體描述(一)受傷情況說明受傷兒童于[具體日期]在[具體地點]受傷,經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷,受傷情況為[具體受傷情況,如頭部外傷、骨折等],目前已接受的治療包括[列舉已進行的治療措施,如手術(shù)、藥物治療等]。(二)賠償范圍及金額1.醫(yī)療費:乙方同意賠償甲方因受傷兒童治療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。截至本協(xié)議簽訂之日,甲方已支付的醫(yī)療費用為人民幣[X]元,以醫(yī)療機構(gòu)出具的正式票據(jù)為準。后續(xù)如因本次受傷產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用,乙方仍需承擔。2.護理費:考慮到受傷兒童在治療及康復期間需要專人護理,乙方同意按照每日人民幣[X]元的標準,向甲方支付護理費。護理期限自受傷之日起至[預計護理結(jié)束日期],共計[X]日,護理費總計人民幣[X]元。3.營養(yǎng)費:為促進受傷兒童的身體恢復,乙方同意按照每日人民幣[X]元的標準,向甲方支付營養(yǎng)費。營養(yǎng)期限自受傷之日起至[預計營養(yǎng)結(jié)束日期],共計[X]日,營養(yǎng)費總計人民幣[X]元。4.交通費:甲方因陪同受傷兒童就醫(yī)、復查等產(chǎn)生的交通費用,乙方同意按照實際發(fā)生的合理費用進行賠償,以正式交通票據(jù)為準。截至本協(xié)議簽訂之日,甲方已支付的交通費用為人民幣[X]元。5.精神損害撫慰金:鑒于本次事故給受傷兒童及其家庭帶來了精神痛苦,乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項賠償費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。二、權(quán)利義務(一)甲方權(quán)利義務1.權(quán)利按照本協(xié)議的約定,獲得乙方支付的各項賠償費用。要求乙方配合處理與本次事故相關(guān)的后續(xù)事宜,如保險理賠等。2.義務提供與受傷兒童治療、康復等相關(guān)的真實、有效的票據(jù)及資料,配合乙方進行保險理賠等相關(guān)事宜。保證受傷兒童得到妥善的護理和治療,積極促進受傷兒童的康復。在收到乙方支付的全部賠償費用后,向乙方出具收款憑證。(二)乙方權(quán)利義務1.權(quán)利要求甲方提供與賠償相關(guān)的真實、有效的票據(jù)及資料,以便進行核實和處理。在支付賠償費用后,有權(quán)要求甲方簽署相關(guān)的收款確認文件。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式,向甲方支付各項賠償費用。積極協(xié)助甲方處理與本次事故相關(guān)的保險理賠等事宜,提供必要的配合和協(xié)助。對本次事故給受傷兒童及其家庭造成的傷害表示歉意,并承諾今后將盡到必要的注意義務,避免類似事件的發(fā)生。三、付款方式及時間乙方應按照以下方式和時間向甲方支付賠償費用:1.定金:本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi),乙方應向甲方支付定金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該定金在乙方支付全部賠償費用時抵作賠償款。2.剩余款項:乙方應在[具體日期]前,將剩余的賠償費用人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶名稱]賬號:[賬號]四、違約責任1.若甲方提供虛假的票據(jù)或資料,影響乙方進行保險理賠等相關(guān)事宜,乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償費用,并承擔因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償費用及違約金,同時承擔甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費等。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,甲、乙雙方應首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效
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