臨床急性肺栓塞診斷和治療要點1.推薦對疑似高危急性肺栓塞患者進行床旁超聲心動圖或緊急CTPA檢查以協(xié)助診斷（Ⅰ，C）。2.推薦血流動力學穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標準肺栓塞診斷流程（Ⅰ，B）。3.對于病情不穩(wěn)定或無法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動圖證實存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再灌注流程進行處理（Ⅰ，C）；待患者病情穩(wěn)定后，應考慮進行CTPA檢查以明確診斷（Ⅱ，C）。4.對臨床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建議采用高敏或中敏方法檢測血漿D二聚體水平（Ⅰ，A）。5.推薦對臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進行CTPA檢查以明確診斷（Ⅰ，B）；若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查（Ⅱ，B）。6.推薦根據(jù)血流動力學狀況對疑似或確診急性肺栓塞患者進行初始風險評估，以識別早期死亡高危患者（Ⅰ，B）。7.推薦將血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2類（Ⅰ，B）。8.推薦使用PESI或sPESI評分作為評估血流動力學穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴重程度和合并癥的工具（Ⅱa，B）。9.對于急性肺栓塞患者，即使其PESI評分低或sPESI評分為0分，也應考慮利用影像學和（或）生物標志物評估右心室功能（Ⅱa，B）。10.對于血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，推薦結(jié)合臨床、影像學和實驗室檢查結(jié)果，以及經(jīng)過驗證的評估系統(tǒng)進行危險分層（Ⅱb，C）。11.推薦對高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動胃腸外抗凝（Ⅰ，C）。12.一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動抗凝治療（Ⅰ，C）。13.推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療（Ⅰ，A）。14.若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0，INR達標后即可停用胃腸外抗凝藥物（Ⅰ，A）。15.推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應至少3個月（Ⅰ，A）。16.對于存在一過性或可逆性危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個月（Ⅰ，B）。17.對于存在持續(xù)性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長抗凝（Ⅱa，C）。18.推薦對無一過性或可逆危險因素的VTE復發(fā)患者進行長期抗凝治療（Ⅰ，B）19.推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療（Ⅰ，B）。20.推薦對遺傳性易栓癥患者進行長期抗凝治療（Ⅱa，B）。21.急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rtPA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h（Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min，30min后重復上述劑量（Ⅱb，C）。22.對于存在抗凝治療絕對禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器（Ⅱa，C）。23.對于充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器（Ⅱa，C）。24.通常不推薦對肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。25.推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便后續(xù)快速調(diào)整治療方案（Ⅰ，C）。26.推薦對沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進行系統(tǒng)性溶栓治療（Ⅰ，B）。27.對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具備相應的外科專業(yè)技術(shù)和條件下，可以考慮實施外科肺動脈血栓清除術(shù)（Ⅱa，C）。28.對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考慮采取CDT（Ⅱa，C）。29.高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺治療（Ⅱa，C）。30.對伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT（Ⅱa，C）。31.推薦中危急性肺栓塞立即啟動抗凝治療（I，C）。32.在抗凝治療期間，一旦患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，推薦立即啟動補救性溶栓治療（Ⅰ，B），或可考慮外科肺動脈血栓清除術(shù)和CDT（Ⅱa，C）。33.不推薦對中危或低危急性肺栓塞患者常規(guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療（Ⅲ，B）。34.CDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段（Ⅲ，C）。35.推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達肝癸鈉（Ⅰ，A）。36.推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當門診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進行抗凝治療（Ⅱa，A）。37.根據(jù)各醫(yī)院實際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者啟動診斷性或治療性PERT（Ⅱa，C）。38.推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個月內(nèi)進行常規(guī)臨床評估（Ⅰ，B）。39.推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確?；颊邚尼t(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診（Ⅰ，C）。40.對經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運動耐量受限的急性肺栓塞患者，應考慮進一步診斷評估（Ⅱa，C）。推薦這類患者轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心（Ⅰ，C）。41.推薦對延長抗凝治療的患者定期重新評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險（I，C）。42.推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷（Ⅱa，B）。43.推薦對有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷（Ⅱa，B）。44.應考慮肺V/Q顯像或CTPA（低輻射劑量方案）來排除妊娠期肺栓塞（Ⅱa，C）。45.推薦血流動力學穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長期抗凝治療首選小劑量低分子肝素（I，B）。46.妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療（Ⅱa，C）。47.不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs（Ⅱa，C）。48.不推薦D二聚體檢測用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷（Ⅲ，B）。49.推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子肝素（Ⅰ，A）；如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風險，可首選阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班（Ⅰ，A）。50.推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個月（Ⅰ，A）。51.推薦對惡性腫瘤未治愈患者，如出血風險不高，延長抗凝時間甚至終身抗凝（Ⅱa，A）。52.不推薦對正在進行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進行易栓傾向功能學檢測（Ⅰ，A）。53.若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞患者進行抗磷脂綜合征檢測，但需注意抗凝藥物可能會影響檢測結(jié)果（Ⅰ，A）。54.若肺栓塞患者無明確誘因，但其一級親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測（Ⅰ，A）。55.不推薦對有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級親屬常規(guī)進行易栓癥檢測（Ⅰ，A）。56.推薦可在任意時間點進行基因檢測，高通量測序陽性結(jié)果需通過一代測序驗證（Ⅱa，A）。57.初次發(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個月，并積極去除誘因和糾正病因（Ⅰ，C）；若病因暫時無法去除，應延長抗凝治療后再評估；對于血栓反復發(fā)作且無明顯出血風險的易栓癥患者，應長期或終身抗凝（Ⅰ，C）。58.蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導致皮膚壞死（Ⅰ，A）。59.推薦對所有因COVID19住院的患者進行VTE和出血風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整VTE預防管理策略（Ⅰ，C）。60.對于輕或中型COVID19住院患者，若VTE風險高且出血風險低，推薦使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若VTE及出血風險均高，建議采用機械預防措施（Ⅱb，C）。61.對于危重型COVID19住院患者，若出血風險低，推薦初始使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若VTE風險高而出血風險低，且病情有加重趨勢，推薦使用治療劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若出血風險高，建議采取機械預防措施，出血風險降低后及時開始藥物預防（Ⅱb，C）。62.對于危重型COVID19患者，若無抗凝禁忌證，推薦進行藥物預防（Ⅰ，C）；若無疑似或確診VTE證據(jù)，推薦使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風險降至低危水平（Ⅰ，B）；若出血風險高，建議采取機械預防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風險降低后及時聯(lián)合藥物預防（Ⅱb，C）。63.推薦首選超聲心動圖，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖，篩查急性肺栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否存在心內(nèi)缺損（Ⅱa，B）。64.推薦首選肺V/Q顯像篩查CTEPH，結(jié)果陰性可基本除外CTEPH（I，B），結(jié)果陽性建議進一步行CTPA、右心導管和肺動脈造影協(xié)助診斷（I，B）。65.CTEPH患者若無禁忌證，推薦終生足量抗凝治療（Ⅰ，C）；合并抗磷脂綜合征的患者推薦使用維生素K拮抗劑（Ⅰ，C）；推薦可以手術(shù)的CTEPH患者首選肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅰ，B）；無法行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或術(shù)后殘余肺高血壓患者行經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)（Ⅰ，B）；66.推薦無法行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或術(shù)后殘余或復發(fā)CTEPH患者使用利奧西呱（Ⅰ，B）或超適應證使用其他肺高血壓靶向藥物（Ⅱb，B）治療，可考慮鳥苷酸環(huán)化酶激動劑或5型磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑或腸外使用前列環(huán)素類藥物聯(lián)合治療（Ⅱb，C）。67.推薦對CTEPD患者根據(jù)個體情況考慮長期抗凝治療（Ⅱa，C），有癥狀者應考慮肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)（Ⅱa，C）。指南更新要點一、診斷手段和策略1.強調(diào)對疑似易栓癥人群進行篩查，并細化了檢測易栓傾向功能學的人群和時間節(jié)點。2.建議使用年齡校正的D二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5mg/L”標準；不推薦D二聚體檢測用于腫瘤患者肺栓塞診斷。3.建議對臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，首先采用“YEARS”模型進行評估，以減少CTPA的過度使用。4.建議對急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進行肺栓塞排除標準評估。5.對于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據(jù)臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。6.對于PESI評分低或sPESI評分為0分的患者，建議通過影像學或?qū)嶒炇覚z查來評估右心室功能。二、危險分層1.明確急性肺栓塞嚴重程度和早期死亡風險評價的相關(guān)性。2.強調(diào)超聲心動圖和CTPA在評價右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。三、抗凝治療1.建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選DOACs。2.強調(diào)對高危肺栓塞患者應盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療。3.強調(diào)對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝治療療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險；對于非一過性或可逆性危險因素所致VTE復發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。4.推薦對于非消化道腫瘤或非出血高風險的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）代替低分子肝素進行抗凝治療；對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療。5.抗凝治療超過6個月時，可根據(jù)臨床具體情況適當減低DOACs的劑量。四、溶栓和介入治療1.對于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治療禁忌證或治療失敗，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治療后出現(xiàn)臨床惡化且存在溶栓禁忌證或治療失敗，推薦啟動CDT。2.對于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推薦常規(guī)行CDT。3.對于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高危肺栓塞患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術(shù)。4.對于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺；對于難治性循環(huán)衰竭或心搏驟?；颊?，可行ECMO聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。五、隨訪和并發(fā)癥管理1.增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復發(fā)風險、危險因素和并發(fā)癥。2.強調(diào)對于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮CTEPD或CTEPH，并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專