一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，因“右側(cè)腹股溝疝”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，平日口服二甲雙胍片，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.5mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及麻醉過敏史。（二）病情描述患者入院前1個(gè)月發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一可復(fù)性包塊，約核桃大小，站立或行走時(shí)突出，平臥后可回納，無明顯疼痛、惡心嘔吐等癥狀。近1周來，包塊突出頻繁，偶有墜脹感，為求手術(shù)治療入院。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約3.0cm×2.5cm大小包塊，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后按壓可回納，外環(huán)口擴(kuò)大，咳嗽時(shí)有沖擊感。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×1012/L，血紅蛋白142g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間32秒，凝血酶時(shí)間15秒，纖維蛋白原3.0g/L。影像學(xué)檢查：腹股溝區(qū)超聲示右側(cè)腹股溝疝，疝內(nèi)容物為小腸腸管。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉穿刺有關(guān)?；颊咝g(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛以及椎管內(nèi)麻醉穿刺部位的疼痛，影響休息和活動(dòng)。（二）潛在并發(fā)癥：感染患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，機(jī)體抵抗力相對(duì)較低，手術(shù)創(chuàng)傷及椎管內(nèi)麻醉穿刺可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)切口感染、穿刺部位感染等。（三）血糖異常與患者本身2型糖尿病有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，影響傷口愈合。（四）焦慮與對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂有關(guān)?；颊邔?duì)手術(shù)過程、麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后康復(fù)情況不了解，易產(chǎn)生焦慮情緒。（五）活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及臥床休息有關(guān)。術(shù)后患者因疼痛和身體虛弱，可能出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，影響早期活動(dòng)和康復(fù)進(jìn)程。（六）知識(shí)缺乏缺乏關(guān)于椎管內(nèi)麻醉、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)?；颊邔?duì)麻醉后的注意事項(xiàng)、術(shù)后飲食、活動(dòng)等方面了解不足，可能影響護(hù)理效果和康復(fù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施，如舒適的體位、放松訓(xùn)練等。目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），患者能夠安靜休息，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（二）預(yù)防感染護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)切口和穿刺部位敷料清潔干燥，觀察傷口情況，監(jiān)測體溫變化，合理控制血糖。目標(biāo)：住院期間患者手術(shù)切口和穿刺部位無感染跡象，體溫維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃）。（三）血糖控制護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整降糖藥物劑量，指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。目標(biāo)：術(shù)后空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，避免血糖大幅波動(dòng)。（四）焦慮緩解護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)成功案例和術(shù)后康復(fù)知識(shí)，爭取家屬的配合與支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)，焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表）降至50分以下。（五）活動(dòng)耐力提升護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者身體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行活動(dòng)，避免過度勞累。目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者能夠在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆?、活?dòng)肢體，術(shù)后72小時(shí)能夠下床進(jìn)行短距離行走，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。（六）知識(shí)普及護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。目標(biāo)：患者及家屬能夠復(fù)述出至少3項(xiàng)椎管內(nèi)麻醉后的注意事項(xiàng)、2項(xiàng)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)和1項(xiàng)康復(fù)鍛煉方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解到患者主要擔(dān)心手術(shù)疼痛和術(shù)后恢復(fù)情況。向患者詳細(xì)介紹椎管內(nèi)麻醉的過程、優(yōu)點(diǎn)以及手術(shù)的大致流程，講述同類手術(shù)成功的案例，減輕患者的焦慮。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。健康教育：向患者及家屬發(fā)放椎管內(nèi)麻醉和腹股溝疝手術(shù)的宣傳資料，講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，如術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)的原因，告知患者術(shù)前要排空膀胱等。示范術(shù)后咳嗽、咳痰的正確方法，避免因咳嗽增加腹壓影響傷口愈合。血糖控制：監(jiān)測患者術(shù)前血糖，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.8mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予二甲雙胍片口服，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前晚餐進(jìn)食低糖、易消化的食物，如小米粥、蔬菜等，避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果齊全且符合手術(shù)要求。做好皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)區(qū)域和椎管內(nèi)麻醉穿刺部位的皮膚，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。（二）術(shù)中配合與護(hù)理麻醉配合：患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取側(cè)臥位，屈膝屈髖，背部貼近手術(shù)床邊緣，為椎管內(nèi)麻醉穿刺做好準(zhǔn)備。在穿刺過程中，密切觀察患者的生命體征和表情變化，及時(shí)與患者溝通，分散其注意力，減輕緊張感。生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每5分鐘記錄一次?；颊呗樽砗笱獕荷杂邢陆?，從135/85mmHg降至120/75mmHg，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑加快輸液速度，血壓逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)區(qū)域的無菌環(huán)境。觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的問題。（三）術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房，立即評(píng)估患者疼痛情況，采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)分，患者疼痛評(píng)分為4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服，30分鐘后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如平臥位，雙腿微屈，減輕腹部張力，緩解疼痛。同時(shí)，播放患者喜歡的音樂，幫助其放松。預(yù)防感染護(hù)理：保持手術(shù)切口和穿刺部位敷料清潔干燥，定期觀察敷料有無滲血、滲液。術(shù)后第1天，觀察到手術(shù)切口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在36.2-37.0℃之間。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。血糖控制護(hù)理：術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測一次血糖，術(shù)后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射，劑量根據(jù)血糖值調(diào)整。指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)飲食，如無糖豆?jié){、米湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，飲食以低糖、高蛋白、高維生素為主，如雞蛋羹、蔬菜沙拉等。術(shù)后第2天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身活動(dòng)，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸下肢、收縮肛門等，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后48小時(shí)，協(xié)助患者下床站立，逐漸開始行走，初始行走距離為10-20米，每天逐漸增加活動(dòng)量。患者下床活動(dòng)時(shí)，有輕微頭暈感，立即協(xié)助其臥床休息，測量血壓125/80mmHg，無異常后，待癥狀緩解再繼續(xù)活動(dòng)。并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐等椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)輕微惡心感，無嘔吐，考慮與麻醉反應(yīng)有關(guān)，指導(dǎo)患者深呼吸，避免劇烈活動(dòng)，癥狀逐漸緩解。觀察手術(shù)切口有無紅腫、疼痛加劇等情況，術(shù)后第3天，手術(shù)切口無異常。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評(píng)分從術(shù)后返回病房時(shí)的4分降至2分，達(dá)到了疼痛評(píng)分控制在3分以下的目標(biāo)?；颊吣軌虬察o休息，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，未出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)等情況。（二）感染預(yù)防效果住院期間，患者手術(shù)切口和穿刺部位敷料保持清潔干燥，無滲血、滲液，未出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等感染跡象。體溫監(jiān)測結(jié)果顯示，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在36.2-37.0℃之間，術(shù)后3天內(nèi)體溫均維持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染。（三）血糖控制效果術(shù)后血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)如下：術(shù)后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，經(jīng)胰島素治療后，術(shù)后6小時(shí)血糖9.8mmol/L；術(shù)后第1天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.2mmol/L；術(shù)后第2天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；術(shù)后第3天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L。整體來看，血糖逐漸趨于穩(wěn)定，基本達(dá)到了術(shù)后空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下的目標(biāo)。（四）焦慮緩解效果采用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后第2天的焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前評(píng)分為65分，術(shù)后第2天評(píng)分為45分，患者焦慮情緒明顯緩解，達(dá)到了焦慮評(píng)分降至50分以下的目標(biāo)?；颊吣軌蚍e極與醫(yī)護(hù)人員溝通，主動(dòng)配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。（五）活動(dòng)耐力提升效果術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者能夠在床上自如翻身、活動(dòng)肢體；術(shù)后72小時(shí)，患者能夠下床行走，初始行走距離為10-20米，術(shù)后第4天行走距離達(dá)到50米左右，活動(dòng)時(shí)無明顯不適，實(shí)現(xiàn)了活動(dòng)耐力提升的目標(biāo)。（六）知識(shí)掌握效果術(shù)后第3天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，患者及家屬能夠復(fù)述出椎管內(nèi)麻醉后的注意事項(xiàng)，如去枕平臥6小時(shí)、避免劇烈咳嗽等；能夠說出術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如保持傷口清潔、合理飲食等；能夠演示一項(xiàng)康復(fù)鍛煉方法，如收縮肛門訓(xùn)練。達(dá)到了知識(shí)普及的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)術(shù)前心理護(hù)理和健康教育較為到位，通過與患者及家屬的充分溝通，減輕了患者的焦慮情緒，使患者對(duì)手術(shù)和麻醉有了一定的了解，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。術(shù)后疼痛護(hù)理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。血糖監(jiān)測和控制較為嚴(yán)格，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者血糖維持在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)，有利于傷口愈合。（二）存在的問題在術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然制定了個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，但在患者下床活動(dòng)出現(xiàn)頭暈時(shí)，處理不夠及時(shí)果斷，未能立即采取有效的措施緩解癥狀，延長了患者適應(yīng)下床活動(dòng)的時(shí)間。對(duì)患者及家屬的知識(shí)普及不夠深入，雖然患者及家屬能夠復(fù)述出部分知識(shí)，但在實(shí)際操作中仍存在一些不規(guī)范的地方，如康復(fù)鍛煉的力度和頻率掌握不準(zhǔn)確。與患者的溝通交流還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，在護(hù)理過程中，更多的是關(guān)注患者的生理狀況，對(duì)患者的心理變化關(guān)注不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀的應(yīng)急處理能力。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈等不適時(shí)，立即協(xié)助其臥床休息，測量生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療措施，待癥狀完全緩解后再逐步增加活動(dòng)量。優(yōu)化知識(shí)普及