發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診療專家共識主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維區(qū)分感染性或非感染性肺部病變區(qū)分感染性或非感染性肺部病變病史采集、體格檢查降鈣素原（PCT）外周血白細胞（WBC）C-反應蛋白（CRP）感染相關指標和標志物發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.影像懷疑為非細菌感染，酌情選擇相關特異性檢查病毒學檢查真菌學檢查血清抗原抗體檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.感染相關指標和標志物——C反應蛋白CRP可作為鑒別依據CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考

CRP闕值有所差別不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標準之一

注意鑒別CRP在某些非感染性病變也可升高，如風濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術后等，應注意鑒別發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.感染相關指標和標志物——降鈣素原PCT水平＜0.1μg/L時認為沒有細菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L時存在細菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L時細菌感染的可能性增大

動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標之一以PCT水平指導抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗菌藥物的暴露率此外，有文獻報道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考PCT發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位Content01對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應通過詳細的體檢、影像學、血培養(yǎng)等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染?！厍环e液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導致肺炎的可能。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.二、肺炎嚴重程度的評價CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學會的重癥肺炎診斷標準IDSA/ATS診斷為肺炎的患者，必須進行病情嚴重程度的評價目前常用的評分系統(tǒng)如圖所示，可根據條件選擇使用本共識推薦用CURB-65SMART-COP發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.1.根據流行病學資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團菌、奴卡菌、結核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常見的病原體注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結構性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內有旅館或游輪留宿史軍團菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應用抗生素、粒細胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應用糖皮質激素銅綠假單胞菌、軍團菌、奴卡菌腹部手術厭氧菌、腸桿菌科細菌肺部感染危險因素與相應易感病原體3.根據影像學特征一般來說，僅憑影像學表現很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現相對特殊的影像學改變吸入性細菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側時，以非典型病原體及肺結核分枝桿菌相對多見同時出現肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團菌肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.4.不同病原體導致肺部感染的臨床特點疾病臨床特點細菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細菌重疊感染）；血白細胞計數＞15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學有呈節(jié)段性高密度影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L支原體或衣原體肺炎無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5d以上且沒有急性加重表現；血白細胞計數正?；蛏愿?，血清PCT≤0.1μg/L；影像學病變可出現在上葉或雙側，間質改變較實質病變更常見軍團菌病臨床和影像表現與其他細菌性肺炎相似。前驅癥狀為頭痛、肌痛、乏力。可突發(fā)高熱、畏寒。白細胞計數增多而淋巴細胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉/磷血癥。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，有相關流行病學史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學表現為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側多見；血白細胞計數正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L肺結核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.細菌性肺炎急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕啰音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分布。2025/8/1316衣原體或支原體肺炎年齡小于60歲，基礎病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現細菌，肺部體征少，外周血白細胞＜10×109/L，影像學可表現為小葉中心性結節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素無效2025/8/1317病毒性肺炎多數具有季節(jié)性，可有流行病學接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細胞正?；驕p低、降鈣素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學表現為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。2025/8/1318肺結核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現少量皮疹，瘙癢，進行性加重，并出現發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8℃，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現大片粉紅色皮疹，高起皮膚，捫之灼熱，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血氣分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日醫(yī)院急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應用氨曲南及其他抗生素，曾應用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年在海淀婦幼醫(yī)院做乳腺炎膿腫切除術，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產一女嬰，其他病史無特殊。病例1—中日醫(yī)院金黃色葡萄球菌MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉出院病例2—中日醫(yī)院姓名：徐某某

性別：男

年齡：68歲2天前患者受涼后出現全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。病例2—中日醫(yī)院既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經科治療，好轉后出院，未遺留神經系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現血糖升高，出院診斷為“糖耐量異?！?，平素未監(jiān)測血糖。個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。血氣分析（2016.07.11，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.27病原體尿嗜肺軍團菌抗原初篩：陽性BALF嗜肺軍團菌核酸檢測：陽性病例特點老年男性，急性起病，發(fā)病前有污水接觸史乏力、高熱，伴有胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉），無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上葉大片實變影發(fā)病4天后出現肝腎功能損傷，PCT于起病第5天、用藥第3天達最高峰21.31ng/ml使用對軍團菌有效藥物后4天體溫降至正常病例3：中日醫(yī)院姓名：劉XX性別：男年齡：58歲入院時間：2016.11.02主訴：呼吸困難、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱6天；既往心臟移植術后4月余，口服“強的松10mgbid，他克莫司2mgbid，驍悉0.75gbid；血氣分析：PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常規(guī)：WBC14.97×109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47×109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG試驗

152.8；GM試驗0.09。2016.11.7病例3：中日醫(yī)院時間：2016.11.3結果：支氣管粘膜正常；灌洗：右肺中葉內側段：60ml，回收30ml。痰病原學（-）；BALF基因芯片和病毒檢測：CMV和肺孢子菌（+）；BALFG試驗286.7pg/ml；GM0.814；血清G試驗152.8pg/ml；GM0.09ug/L；病例4：中日醫(yī)院姓名：陳XX性別：女年齡：54歲入院日期：2016-9-8醫(yī)院：中日友好醫(yī)院呼吸四部入組號：001-0022灌洗：A組病例4：中日醫(yī)院主訴：患者主因發(fā)熱28天，全身廣泛皮疹23天既往：干燥綜合征病史4年余，服用激素、白芍總苷治療（具體不詳）。入院查體：T37.1℃P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，雙肺散在哮鳴音，心律齊，腹軟，雙下肢不腫；血氣分析：PH7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%（鼻導管吸氧2L/分）。胸部CT治療經過給予泰能聯合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋治療患者仍有發(fā)熱；血常規(guī)：WBC2.42×109/L，Neut1.58×109/L，HGB84g/L，Lym0.57×109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM試驗0.43ug/L。T淋巴細胞亞群：CD4+T細胞：138cell/ul；CD8+T細胞：59cell/ul；Th/Ts2.34。支氣管鏡檢查和病原學時間：2016.9.12結果：左肺下葉背段支氣管開口處少量分泌物；灌洗：左肺下葉基底段：120ml，回收40ml。痰病原學（-）；BALF真菌培養(yǎng)：黃曲霉菌；BALFG試驗（-）；GM0.67ug/L；血清G試驗（-）；GM（-）；病毒（-）。預后患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染性休克（細菌感染），腎功能衰竭，凝血功能障礙，消化道出血；病情重，對癥支持治療效果不佳。予2016.9.23自動出院。GM實驗與曲霉菌２００８年歐洲癌癥研究和治療組織和侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組（ＥＯＲＴＣ／ＭＳＧ）在修訂后的“侵襲性真菌病定義”中，ＧＭ試驗可應用于支氣管灌洗液標本作為擬診（ｐｒｏｂａｂｌｅ）標準之一。ＴａｂａｒｓｉＰ，ＳｏｒａｇｈｉＡ，ＭａｒｊａｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｅｒｕｍａｎｄｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＥｘｐＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１２，１０（３）：２７８－２８１GM實驗與曲霉菌Ｔａｂａｒｓｉ等報道在心、肺移植患者中，采用≥0.５為折點時，血清ＧＭ試驗診斷侵襲性曲霉菌病的敏感度和特異度為７７％和１００％，ＮＰＶ和ＰＰＶ分別為８０％和１００％。ＢＡＬＦ中ＧＭ試驗的敏感度和特異度均為１００％。將折點設為１.０，ＢＡＬＦ的ＧＭ試驗敏感度為１００％，特異度為９０％，ＰＰＶ為４１％，ＮＰＶ為１００％，且比其他方法提前數天到４周診斷侵襲性肺曲霉菌病。ＣｌａｎｃｙＣＪ，ＪａｂｅｒＲＡ，ＬｅａｔｈｅｒＨＬ，ｅｔａｌ．Ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓａｍｏｎｇｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００７，４５：１７５９－１７６５2016IDSA-IA診斷：

半乳糖甘露聚糖（GM）檢測GM檢測對于建立早期診斷是一項有效的輔助檢查，尤其當用于感染高危患者的系列篩查時。2008IDSA指南對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的GM，

作為診斷IA的精確標志物（強烈推薦；證據級別高）2016IDSA指南鑒于多項研究證實對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT患者，血清GM檢測敏感性高（約70%），2016IDSA指南強烈推薦GM檢測作為診斷IA的精確標志物2016IDSA-IA診斷：

GM檢測對于粒缺患者，最適的診斷原則是血GM/2次/周+影像/聯合其他生物標記物對于接受抗真菌治療或預防性治療的患者，血清GM作為篩查工具，預測價值不佳，大多數檢測結果是假陽性BAL檢測GM，與培養(yǎng)相比，敏感性超過70%，即使是在接受抗真菌治療的情況下不建議對接受抗真菌治療或預防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM（強烈推薦；證據級別高）不建議對

SOT接受者或慢性肉芽腫性疾?。–GD）患者篩查GM（強烈推薦；證據級別高）對于實體器官移植（SOT）接受者，GM檢測的敏感性降低到20%左右對于CGD患者，GM檢測常出現假陰性病例5：中日醫(yī)院姓名：宋XX性別：男

年齡：80歲住院日期：2017-04-30主訴：發(fā)熱、呼吸困難2周。既往史：慢性腎功能衰竭尿毒癥期，規(guī)律透析。高血壓病30年。病例6：中日醫(yī)院病例6：中日醫(yī)院毛霉菌病例6：中日醫(yī)院姓名：周XX性別：男

年齡：45歲住院日期：2016-07-21主訴：淋巴瘤放療后間斷咳嗽、呼吸困難4月、發(fā)熱1天。既往史：6月前診斷為“彌漫性大B細胞淋巴瘤”，行R-CHOP方案化療×2個周期，后于4月11日-15日入醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行第3周期化療，R-CHO方案；患者繼續(xù)按囑行第5、6次化療，方案更換為吉西他濱+異環(huán)磷酰胺+地塞米松片+順鉑。病例6：中日醫(yī)院血氣分析：PH7.41,PaO282mmHg,PaCO238.1mmHg,SaO296.2%(未吸氧)；血常規(guī)：白細胞總數4.26*10^9/L、中性粒細胞總數3.8*10^9/L、淋巴細胞總數0.28*10^9/L、中性粒細胞百分數89.1%、血紅蛋白99g/L、血小板430*10^9/L；ESR71mm/h，CRP31mg/L,D-二聚體定量1.14mg/L；G試驗57.57pg/mL，GM試驗：0.08；血腫標：CA125：993.1u/ml,余（-）。病例6：中日醫(yī)院治療經過7月27日肺穿刺物活檢示：肺組織實變，大量纖維組織增生，伴大片壞死，未見B細胞淋巴瘤累及，銀染及PAS染色見隱球菌。7月28日行腰椎穿刺術，抽出清亮腦脊液，留取標本分送腦脊液常規(guī)：外觀：無色透明，蛋白（-），細胞總數8/mm3，白細胞數2/mm3;生化:糖：3.73mmoL/L,氯：123mmoL/L、蛋白定量：0.077g/L；隱球菌涂片、染色（-）真菌培養(yǎng)、隱球菌抗原乳膠凝集試驗結果（-）?；颊叻纸M治療方案療程證據合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正?；颊叻颠?每日400mg)6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者

隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-IIICNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日400mg6-12個月B-III劉XX，男，31歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難伴意識障礙1天患者5天前（2017-06-10）勞累后出咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，痰量呈進行性增多，難以咳出，活動后稍有氣短，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在當地診所輸液治療（具體用藥不詳），效果不佳。病例7：中日醫(yī)院54病例7：中日醫(yī)院3天前（6-13）患者前往任丘益民醫(yī)院就診，完善相關檢查血常規(guī)：WBC：5.9×10^9/L,

Lymph：0.5×10^9/L,

N：87.8%,

HGB：150g/L,

PLT：154×10^9/L胸片:右肺可見少許斑片影血氣分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧濃度不詳）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15華北石油管理局總醫(yī)院）：左肺炎癥改變，右肺彌漫性密度增高影-炎性滲出？病例7：中日醫(yī)院6.13胸部X線病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT病例7：中日醫(yī)院6.15胸部CT病例7：中日醫(yī)院支氣管鏡檢查BALF甲型流感病毒（+），H7N9核酸（+）ECMO治療中病原學檢查病原體檢測遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據抗原檢測尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原病原學檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.病原體檢測歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強制性進行病原學檢查，只有當初始經驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進行呼吸道標本的病原學檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應留取胸腔積液標本做病原學等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術僅選擇性地適用于以下患者：

1.經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）病原學檢查標準化多中心、隨機、前瞻、對照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfectionsBALF與CAP在無反應肺炎中，BALF病原學的陽性率可達到20%。Jimenez研究40例中重度CAP時發(fā)現在抗感染之前行BALF檢查，BALF的陽性率可達到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重癥CAP時發(fā)現15例患者BALF病原學檢查陽性。重1、Jime′nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.BALF與CAPFeinsilver研究35例無反應肺炎患者，雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應用抗感染治療至少1周，但BALF的陽性率也高達86%。對無反應肺炎患者而言，即使已經給予抗感染治療，BALF檢查也有意義，因為BALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學依據，可以提示肺炎無好轉的原因。無反應FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.BALF與VAPBALF可用來診斷VAP，文獻報道BALF細菌培養(yǎng)陽性(>10000cfu/ml)在VAP診斷的敏感性為65.69%,特異性為95%，陽性預測值為95.71%，陰性預測值為61.96%。若以BALF革蘭染色陽性診斷VAP，則敏感性為70.59%,特異性為76.67%，陽性預測值為83.72%，陰性預測值為60.53%。誘導痰和BALF的比較daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者各標本的病原診斷率的比較—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例免疫低下患者各標本病原陽性率的比較Jain,P.,Sandur,S.,Meli,Y,Arroliga,A.C.,Stoller,J.K.andMehta,A.C.Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates.Chest2004,125(2),712--722.Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.(2001)Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax,56,379--387.血清學檢查目前常用的方法血清學檢查方法血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌抗體急性期和恢復期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低血清病毒抗體原發(fā)感染的依據為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉為陽性；②病毒特異性IgM抗體的出現③急性期與恢復期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化

γ-干擾素釋放試驗我國臨床常用的是結核感染T細胞斑點技術檢測，結果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結果對排除MTB感染意義更大1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）對診斷侵襲性真菌感染有參考價值陽性結果可早于影像學異常的出現，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用β內酰胺類抗菌藥物及檢驗標本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染的輔助診斷，用支氣管肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標本發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.抗原檢測抗原檢測方法尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%～88%，有助于肺炎病原學診斷，但假陽性率也較高尿軍團菌抗原目前臨床測定的是嗜肺軍團菌血清1型尿抗原建議中重度肺炎患者均應檢測尿軍團菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%隱球菌莢膜多糖抗原肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高病毒抗原住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結合臨床表現、影像學和實驗室檢查結果綜合評價，約20%細菌性CAP同時感染病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思路建議進行胸部CT檢查先根據胸部CT影像學特點進行分類鑒別胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限結合實驗室檢查結果明確診斷發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結締組織疾病、間質性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫、肺栓塞等發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.非感染性肺部陰影的分類以氣腔（或肺實質）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機化性肺炎、腫瘤其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ渌蚤g質病變?yōu)橹鞯募膊〗Y締組織病相關間質性肺炎其他根據肺組織病變解剖部位發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.以氣腔（或肺實質）病變?yōu)橹鞯募膊?/p>

——隱源性機化性肺炎（COP）胸部CT典型表現是單側或雙側胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現為磨玻璃影及“反暈征”CT動態(tài)觀察可發(fā)現病灶呈游走性患者常有數周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標準”糖皮質激素治療有效發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.cryptogenicorganizingpneumonia2025/8/1376其他以氣腔/肺實質病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學表現疾病主要臨床特征影像學（CT）表現急性嗜酸性粒細胞性肺炎*呼吸困難，發(fā)熱，嚴重時可發(fā)生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒細胞水平升高磨玻璃影（GGO）最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側少到中等量胸腔積液，約半數患者可見實變影慢性嗜酸性粒細胞性肺炎*呼吸困難，咳嗽，發(fā)熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細胞水平升高非節(jié)段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原增高斑片狀實變或腺泡結節(jié)、局限磨玻璃影、部分實性磨玻璃結節(jié)，大葉實變影呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RB-ILD）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結節(jié)和磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網格狀影脫屑性間質性肺炎（DIP）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽，糖皮質激素有效彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，散在薄壁小囊狀影，可伴雙肺底網格狀陰影發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.注：*常伴有發(fā)熱癥狀胸部CT-肺炎型肺癌46y，Female否認吸煙史咳嗽、咳嗽10月，加重1月右下肺粘液腺癌79以血管病變?yōu)橹鞯募膊　嗡ㄈ嗡ㄈ\斷思路血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發(fā)現深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯征”，也可有發(fā)熱，嚴重者有暈厥、休克等CTPA可見肺動脈內充盈缺損、遠端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等CTPA是確診肺栓塞的重要手段典型病理生理改變?yōu)槿呷停ǖ脱獕?、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、PH值高）發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.肺栓塞其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學表現疾病主要臨床特征影像學（CT）表現多發(fā)性大動脈炎多見于年輕婦女；主動脈及分支動脈炎；視網膜病；頸動脈、腎動脈、鎖骨下動脈狹窄；肺血管炎急性期表現為CT平掃縱膈大血管壁增厚、密度增高，增強掃描管壁強化，后期表現為大血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成肉芽腫性多血管炎（GPA）*抗中性粒細胞胞漿抗體相關，鼻竇炎，腎小球腎炎，肺血管炎多發(fā)結節(jié)或腫塊影，空洞常見于大結節(jié)，磨玻璃影提示為出血、可出現暈影或反暈征，累積氣道時可出現聲門下氣管狹窄，胸腔積液和縱膈淋巴結腫大少見嗜酸性肉芽腫性多血管炎*抗中性粒細胞胞漿抗體相關，肺嗜酸細胞增多癥，哮喘，多發(fā)性神經病變，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和實變影，以外周分布為主，呈一過性或游走性，結節(jié)或腫塊影少見，支氣管壁增厚，心影可增大顯微鏡下多血管炎抗中性粒細胞胞漿抗體相關，快速進展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺泡出血雙側磨玻璃影，肺門外