醫(yī)院感染控制管理規(guī)章制度模板第一章總則1.1目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。1.2依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2013年修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；4.《手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）；5.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）；6.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)）。1.3適用范圍本制度適用于本院所有部門(mén)（臨床、醫(yī)技、行政后勤等）、醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員等）、患者、陪護(hù)及其他進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的人員。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)2.1.1組成主任：院長(zhǎng)；副主任：分管醫(yī)療副院長(zhǎng)；成員：感控科主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、感染性疾病科主任、各臨床科室主任、手術(shù)室主任、ICU主任、新生兒科主任。2.1.2職責(zé)1.審議全院感控規(guī)劃、規(guī)章制度及年度計(jì)劃；2.協(xié)調(diào)解決感控重大問(wèn)題（如資源配置、部門(mén)協(xié)作）；3.監(jiān)督各部門(mén)感控措施落實(shí)情況；4.聽(tīng)取感控科工作匯報(bào)，審議暴發(fā)事件處理方案；5.定期通報(bào)感控工作情況。2.2醫(yī)院感染管理科（感控科）2.2.1組成感控科為一級(jí)職能科室，設(shè)主任1名，專職感控人員若干（每200張床位至少1名）。2.2.2職責(zé)1.制定完善感控制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)；2.開(kāi)展感控監(jiān)測(cè)（常規(guī)+目標(biāo)），分析反饋數(shù)據(jù)；3.組織感控培訓(xùn)（崗前+定期+專題），考核效果；4.指導(dǎo)科室感控工作，提供技術(shù)支持（如消毒方法、隔離措施）；5.參與暴發(fā)事件調(diào)查處理，提出防控建議；6.監(jiān)督檢查科室感控落實(shí)情況（如手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物），提出整改意見(jiàn)；7.負(fù)責(zé)感染病例報(bào)告與管理，定期向委員會(huì)匯報(bào)；8.審核消毒產(chǎn)品、抗菌藥物等資質(zhì)。2.3科室感染管理小組2.3.1組成組長(zhǎng)：科主任；副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)；成員：感控醫(yī)生（科室骨干）、感控護(hù)士（科室骨干）。2.3.2職責(zé)1.制定本科室感控實(shí)施細(xì)則（如消毒流程、侵入性操作規(guī)范）；2.開(kāi)展科室感控監(jiān)測(cè)（如感染發(fā)病率、病原體分布），及時(shí)報(bào)告病例；3.組織科室人員學(xué)習(xí)感控制度與技能，落實(shí)培訓(xùn)要求；4.每日檢查科室感控落實(shí)情況（如手衛(wèi)生、無(wú)菌操作），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；5.配合感控科監(jiān)測(cè)與調(diào)查，提供相關(guān)數(shù)據(jù)；6.管理本科室消毒產(chǎn)品、抗菌藥物；7.向患者及陪護(hù)宣傳感控知識(shí)。第三章職責(zé)分工3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)1.院長(zhǎng)：對(duì)全院感控負(fù)總責(zé)，批準(zhǔn)感控規(guī)劃及制度；2.分管副院長(zhǎng)：具體領(lǐng)導(dǎo)感控工作，協(xié)調(diào)部門(mén)配合；3.其他副院長(zhǎng)：協(xié)助做好分管領(lǐng)域感控工作（如后勤保障消毒設(shè)施）。3.2醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守感控制度與操作規(guī)范（如手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)）；2.掌握感控基本知識(shí)（如感染定義、傳播途徑）；3.及時(shí)報(bào)告感染病例，配合調(diào)查；4.正確使用消毒產(chǎn)品、抗菌藥物，避免濫用；5.做好職業(yè)暴露防護(hù)，發(fā)生后及時(shí)處理并報(bào)告；6.向患者及陪護(hù)宣傳感控知識(shí)。3.3患者與陪護(hù)職責(zé)1.遵守感控規(guī)定（如戴口罩、不隨意探視）；2.配合醫(yī)務(wù)人員感控措施（如隔離治療、標(biāo)本采集）；3.及時(shí)報(bào)告健康狀況（如發(fā)熱、咳嗽）；4.愛(ài)護(hù)醫(yī)院環(huán)境，不隨意觸摸醫(yī)療設(shè)施；5.陪護(hù)需經(jīng)同意并持有陪護(hù)證，遵守陪護(hù)制度。第四章重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染管理4.1消毒與滅菌管理4.1.1物品分類與處理原則1.高度危險(xiǎn)物品（手術(shù)器械、注射器）：必須滅菌；2.中度危險(xiǎn)物品（胃鏡、體溫計(jì)）：必須高水平消毒或滅菌；3.低度危險(xiǎn)物品（床欄、桌椅）：清潔或低水平消毒。4.1.2消毒滅菌方法選擇1.壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐潮濕物品（如手術(shù)器械）；2.干熱滅菌：適用于耐高溫、不耐潮濕物品（如玻璃器皿）；3.環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐高溫、不耐潮濕物品（如電子儀器）；4.化學(xué)消毒：適用于不耐高溫物品（如胃鏡），常用含氯消毒液、碘伏。4.1.3監(jiān)測(cè)要求1.壓力蒸汽滅菌：生物監(jiān)測(cè)每周1次（嗜熱脂肪桿菌芽孢），化學(xué)監(jiān)測(cè)每包1次；2.干熱滅菌：生物監(jiān)測(cè)每周1次（枯草桿菌黑色變種芽孢）；3.環(huán)氧乙烷滅菌：生物監(jiān)測(cè)每批1次；4.消毒劑：定期監(jiān)測(cè)有效濃度（如含氯消毒液每日監(jiān)測(cè)）。4.2手衛(wèi)生管理4.2.1手衛(wèi)生指征1.接觸患者前；2.無(wú)菌操作前；3.接觸患者體液、分泌物后；4.接觸患者后；5.接觸環(huán)境后。4.2.2手衛(wèi)生方法1.流動(dòng)水洗手：采用六步洗手法（掌心相對(duì)→手指交叉→手心對(duì)手背→手指屈曲→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖揉搓）；2.快速手消毒：手部無(wú)明顯污染時(shí)，用含醇類快速手消毒劑揉搓至干燥。4.2.3設(shè)施要求1.每個(gè)診療單元配備洗手池、肥皂、干手用品（擦手紙、干手器）；2.每個(gè)病床旁配備快速手消毒劑；3.洗手池旁張貼六步洗手法示意圖。4.2.4監(jiān)測(cè)要求感控科每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生執(zhí)行率（目標(biāo)≥95%）；每季度監(jiān)測(cè)手表面細(xì)菌總數(shù)（≤10CFU/cm2）。4.3醫(yī)療廢物管理4.3.1分類收集1.感染性廢物（患者分泌物、污染敷料）：黃色塑料袋；2.病理性廢物（手術(shù)切除組織、病理切片剩余組織）：黃色塑料袋或密封容器；3.損傷性廢物（注射器針頭、手術(shù)刀片）：銳器盒；4.藥物性廢物（過(guò)期抗生素、細(xì)胞毒性藥物）：紅色塑料袋；5.化學(xué)性廢物（甲醛、廢顯影液）：耐酸堿容器。4.3.2收集要求1.及時(shí)收集，避免堆積；2.感染性、病理性廢物密封包裝；3.銳器盒裝滿3/4時(shí)更換；4.廢物袋標(biāo)注產(chǎn)生科室、日期、類別。4.3.3轉(zhuǎn)運(yùn)與處置1.專人轉(zhuǎn)運(yùn)（佩戴手套、口罩），每天至少1次；2.轉(zhuǎn)運(yùn)路線固定，避免經(jīng)過(guò)清潔區(qū)；3.交給有資質(zhì)的處置單位，填寫(xiě)轉(zhuǎn)移聯(lián)單；4.暫存處定期消毒（含氯消毒液擦拭）。4.4侵入性操作管理4.4.1操作前準(zhǔn)備1.評(píng)估必要性，避免不必要操作；2.檢查器械包裝完整性、有效期；3.操作人員洗手、戴手套、口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌手術(shù)衣；4.患者操作部位皮膚消毒（碘伏2次，范圍≥10cm）。4.4.2操作中要求1.保持操作區(qū)域無(wú)菌（鋪無(wú)菌巾、使用無(wú)菌器械）；2.避免接觸非無(wú)菌物品；3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范（不跨越無(wú)菌區(qū)、不隨意交談）。4.4.3操作后管理1.固定器械，避免移位；2.定期更換敷料（中心靜脈導(dǎo)管每7天1次，滲液及時(shí)更換）；3.監(jiān)測(cè)患者感染癥狀（如發(fā)熱、紅腫），及時(shí)處理。4.4.4監(jiān)測(cè)要求感控科每季度監(jiān)測(cè)侵入性操作感染率：1.中心靜脈置管相關(guān)血流感染率≤2‰；2.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率≤5‰；3.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率≤10‰。4.5多重耐藥菌（MDRO）管理4.5.1監(jiān)測(cè)對(duì)象1.ICU患者；2.手術(shù)患者；3.免疫功能低下患者（化療、艾滋?。?.長(zhǎng)期使用抗菌藥物患者；5.住院超過(guò)7天患者。4.5.2監(jiān)測(cè)方法1.主動(dòng)篩查：對(duì)高?；颊哌M(jìn)行咽拭子、糞便標(biāo)本篩查；2.被動(dòng)篩查：對(duì)臨床標(biāo)本（血、尿、痰）培養(yǎng)出MDRO的患者登記。4.5.3隔離措施1.單間隔離或同種同源患者同室；2.床頭掛“MDRO隔離”標(biāo)識(shí)；3.醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)戴手套、穿隔離衣，接觸后洗手；4.患者房間定期消毒（含氯消毒液擦拭，每天2次）。4.5.4防控措施1.嚴(yán)格手衛(wèi)生；2.限制抗菌藥物使用（根據(jù)藥敏結(jié)果）；3.加強(qiáng)環(huán)境清潔；4.培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員MDRO管理知識(shí)。4.6傳染病防控管理4.6.1報(bào)告要求1.法定傳染病（乙肝、丙肝、艾滋病、肺結(jié)核、新冠肺炎）：24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，報(bào)感控科；2.不明原因肺炎、不明原因死亡：立即報(bào)告感控科。4.6.2隔離措施1.呼吸道傳染?。ǚ谓Y(jié)核、新冠肺炎）：呼吸道隔離（戴口罩、住單間、限制探視）；2.消化道傳染?。ɑ魜y、傷寒）：消化道隔離（專用餐具、糞便消毒）；3.血液傳播疾?。ㄒ腋?、丙肝）：血液隔離（一次性器械、避免接觸血液）。4.6.3消毒措施1.患者分泌物、排泄物：含氯消毒液（500mg/L）消毒2小時(shí)后排放；2.患者衣物、被褥：含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗；3.患者房間：紫外線消毒30分鐘，每天2次。4.7職業(yè)暴露防護(hù)管理4.7.1預(yù)防措施1.接觸血液、體液時(shí)戴手套；2.可能產(chǎn)生飛濺的操作（吸痰、手術(shù)）時(shí)戴口罩、護(hù)目鏡；3.使用安全器械（防針刺傷注射器、安全輸液器）；4.規(guī)范操作，避免徒手接觸銳器。4.7.2處理流程1.銳器傷（針頭刺傷、刀片割傷）：（1）立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出血液；（2）流動(dòng)水沖洗5-10分鐘，肥皂清洗；（3）碘伏或酒精消毒；（4）報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感控科；（5）感控科評(píng)估（暴露者健康狀況、暴露源情況）；（6）根據(jù)評(píng)估結(jié)果使用預(yù)防用藥（如乙肝暴露后注射乙肝免疫球蛋白）；（7）跟蹤隨訪（1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查血源性傳播疾病指標(biāo)）。2.黏膜暴露（眼睛、口腔接觸血液）：（1）流動(dòng)水沖洗10-15分鐘；（2）報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感控科；（3）感控科評(píng)估，決定是否用藥；（4）跟蹤隨訪。4.8抗菌藥物合理使用管理4.8.1使用原則1.嚴(yán)格掌握指征（細(xì)菌感染），避免病毒感染使用；2.根據(jù)藥敏結(jié)果選擇；3.合適劑量、療程（急性扁桃體炎5-7天）；4.避免不必要聯(lián)合使用。4.8.2監(jiān)測(cè)要求感控科每月監(jiān)測(cè)：1.抗菌藥物使用率：住院患者≤60%，門(mén)診患者≤20%；2.抗菌藥物使用強(qiáng)度：≤40DDD/100人天；3.微生物送檢率：住院患者使用前≥60%（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）。4.8.3干預(yù)措施1.對(duì)使用率過(guò)高的科室進(jìn)行干預(yù)（座談會(huì)、培訓(xùn)）；2.對(duì)不合理使用的醫(yī)務(wù)人員批評(píng)教育，與績(jī)效考核掛鉤；3.定期公布使用情況（科室、醫(yī)生排名）。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告5.1監(jiān)測(cè)類型1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：全院所有科室、患者的感染監(jiān)測(cè)（如感染發(fā)病率、病原體分布）；2.目標(biāo)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、新生兒科）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（中心靜脈置管、導(dǎo)尿管）、重點(diǎn)人群（免疫功能低下患者）的感染監(jiān)測(cè)。5.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染發(fā)病率：≤3%；2.病原體分布：監(jiān)測(cè)感染病原體種類（大腸桿菌、金黃色葡萄球菌）及耐藥情況（MRSA、VRE）；3.消毒滅菌效果：壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等效果；4.手衛(wèi)生執(zhí)行率：≥95%；5.侵入性操作感染率：中心靜脈置管相關(guān)血流感染率≤2‰。5.3監(jiān)測(cè)方法1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控科定期到科室收集數(shù)據(jù)（查看病歷、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員）；2.被動(dòng)監(jiān)測(cè)：科室主動(dòng)報(bào)告感染病例（填寫(xiě)《醫(yī)院感染報(bào)告卡》）；3.微生物監(jiān)測(cè)：檢驗(yàn)科定期做微生物培養(yǎng)（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），反饋結(jié)果給感控科。5.4報(bào)告流程1.科室發(fā)現(xiàn)感染病例：24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染報(bào)告卡》，報(bào)感控科；2.感控科核實(shí)：查看病歷、詢問(wèn)患者，錄入監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；3.感控科匯總：每月匯總感染情況，報(bào)委員會(huì)；4.暴發(fā)事件：短期內(nèi)3例以上同種同源感染，立即報(bào)上級(jí)部門(mén)（衛(wèi)生健康委員會(huì)），時(shí)限不超過(guò)2小時(shí)。第六章醫(yī)院感染應(yīng)急處理6.1醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案6.1.1暴發(fā)定義1.醫(yī)院感染暴發(fā)：短期內(nèi)3例以上同種同源感染病例；2.疑似暴發(fā)：短期內(nèi)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的病例。6.1.2報(bào)告流程1.科室發(fā)現(xiàn)暴發(fā)：立即報(bào)告感控科；2.感控科核實(shí)：到科室調(diào)查，確認(rèn)是否暴發(fā)；3.報(bào)告委員會(huì)：確認(rèn)為暴發(fā)后，立即報(bào)告委員會(huì)；4.報(bào)告上級(jí)部門(mén)：委員會(huì)啟動(dòng)預(yù)案，立即報(bào)衛(wèi)生健康委員會(huì)。6.1.3調(diào)查處理1.成立調(diào)查組：由委員會(huì)主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括感控科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、臨床科室負(fù)責(zé)人；2.查找傳染源：詢問(wèn)患者、查看病歷、采集標(biāo)本（患者分泌物、環(huán)境標(biāo)本）；3.查找傳播途徑：調(diào)查患者接觸史、操作流程（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）；4.采取控制措施：（1）隔離患者：將感染患者隔離，避免交叉感染；（2）消毒環(huán)境：對(duì)患者房間、操作區(qū)域進(jìn)行徹底消毒（含氯消毒液擦拭、紫外線消毒）；（3）暫停相關(guān)操作：如暴發(fā)與某操作有關(guān)，暫停該操作直至找到原因；（4）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新病例；5.評(píng)估效果：定期評(píng)估控制措施效果（如感染病例是否減少），調(diào)整措施。6.1.4信息發(fā)布1.統(tǒng)一發(fā)布：由醫(yī)院通過(guò)官網(wǎng)、公告發(fā)布信息；2.及時(shí)準(zhǔn)確：避免引起恐慌；3.避免謠言：不發(fā)布未經(jīng)核實(shí)的信息。6.2職業(yè)暴露應(yīng)急處理1.銳器傷：擠血→沖洗→消毒→報(bào)告→評(píng)估→預(yù)防用藥→隨訪；2.黏膜暴露：沖洗→報(bào)告→評(píng)估→預(yù)防用藥→隨訪。6.3應(yīng)急物資管理1.應(yīng)急物資：消毒產(chǎn)品（含氯消毒液、碘伏）、防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡）、醫(yī)療廢物處置用品（黃色塑料袋、銳器盒）、抗菌藥物（頭孢菌素、青霉素）；2.儲(chǔ)存要求：指定地點(diǎn)（倉(cāng)庫(kù)），標(biāo)注“應(yīng)急物資”，定期檢查（每月1次），確保數(shù)量充足、有效期內(nèi)；3.管理責(zé)任：專人管理（后勤人員），避免挪用。第七章培訓(xùn)與考核7.1培訓(xùn)對(duì)象1.新員工（醫(yī)生、護(hù)士、藥師）；2.進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生；3.全體醫(yī)務(wù)人員（每年至少1次）；4.后勤人員（保潔員、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)員）。7.2培訓(xùn)內(nèi)容1.感控基本知識(shí)（感染定義、傳播途徑）；2.感控制度（消毒與滅菌管理、手衛(wèi)生規(guī)范）；3.操作技能（六步洗手法、職業(yè)暴露處理）；4.應(yīng)急處理（暴發(fā)報(bào)告流程、職業(yè)暴露處理）；5.最新進(jìn)展（新型冠狀病毒肺炎防控、MDRO管理新規(guī)范）。7.3培訓(xùn)方式1.崗前培訓(xùn)：新員工入職前必須參加，不少于8小時(shí)；2.定期培訓(xùn)：每年1次全員培訓(xùn)，不少于4小時(shí)；3.專題