醫(yī)院護(hù)理換班報告書寫規(guī)范一、引言護(hù)理換班報告是護(hù)理工作連續(xù)性的核心載體，是各班護(hù)士傳遞患者病情、護(hù)理措施及待完成事項的重要文件。其不僅是臨床護(hù)理決策的依據(jù)，更具有法律證據(jù)效力（《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛舉證的重要材料）。規(guī)范換班報告書寫，可有效避免信息遺漏、減少護(hù)理差錯，保障患者安全與護(hù)理質(zhì)量。二、基本要求（一）書寫原則1.客觀真實：記錄患者的實際情況，以“所見、所聞、所做”為依據(jù)，避免主觀判斷（如不說“患者可能疼痛”，應(yīng)寫“患者訴切口疼痛，評分4/10”）。2.準(zhǔn)確及時：內(nèi)容需具體（如生命體征數(shù)值、用藥時間、護(hù)理操作細(xì)節(jié)），并在交班前完成書寫，避免事后補(bǔ)記。3.完整連貫：涵蓋患者從入院到當(dāng)前的病情變化、護(hù)理干預(yù)及效果，保持邏輯連貫（如“患者昨日18:00出現(xiàn)發(fā)熱，給予物理降溫后，今日8:00體溫降至36.8℃”）。4.重點突出：優(yōu)先記錄危重癥患者、特殊治療患者（如化療、手術(shù)患者）及有潛在風(fēng)險的患者（如跌倒、壓瘡高風(fēng)險）。（二）格式規(guī)范1.統(tǒng)一模板：醫(yī)院應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化換班報告模板（可分為電子模板與紙質(zhì)模板），內(nèi)容至少包括：患者基本信息（姓名、床號、住院號、診斷）；病情動態(tài)（生命體征、癥狀體征、檢查/檢驗結(jié)果）；護(hù)理措施及效果（用藥、操作、護(hù)理干預(yù)的執(zhí)行情況與反饋）；待完成事項（需接班護(hù)士執(zhí)行的任務(wù)，明確時間、責(zé)任人）；特殊注意事項（過敏史、跌倒/壓瘡風(fēng)險、特殊飲食要求等）。2.書寫規(guī)范：紙質(zhì)記錄：字跡清晰、無涂改（如需修改，應(yīng)在錯誤處劃雙線，注明修改時間及修改人簽名）；使用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆，避免使用鉛筆、圓珠筆。電子記錄：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，錄入內(nèi)容需與紙質(zhì)記錄一致；操作痕跡可追溯（如修改記錄需保留修改前內(nèi)容）；簽名需使用電子簽名（符合《電子簽名法》要求）。（三）責(zé)任劃分1.書寫責(zé)任：由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確；書寫完成后，需自行核對一遍，避免遺漏。2.審核責(zé)任：護(hù)士長或高年資護(hù)士需定期審核換班報告，重點檢查內(nèi)容完整性、規(guī)范性及是否符合患者實際情況；對存在問題的報告，需及時反饋并要求整改。三、核心內(nèi)容框架與書寫要點（一）患者基本信息需準(zhǔn)確填寫姓名、床號、住院號、診斷（如“張三，2床，住院號____，診斷：急性闌尾炎術(shù)后”）。若患者有多個診斷，需按主要診斷、次要診斷順序排列。（二）病情動態(tài)1.生命體征：記錄具體數(shù)值（如“體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg”）；若有異常，需注明原因（如“血壓150/95mmHg，因情緒激動所致”）。2.癥狀體征：描述患者的主觀感受（如“訴頭痛，呈搏動性，評分3/10”）與客觀體征（如“切口敷料干燥，無滲血滲液；雙下肢水腫消退至踝部”）。3.檢查/檢驗結(jié)果：重點記錄異常結(jié)果（如“血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，提示感染”），并注明報告時間。（三）護(hù)理措施及效果記錄護(hù)理操作的時間、方法、效果（如“16:00給予患者靜脈輸液（生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉1.5g），輸液過程順利，無不良反應(yīng)；18:00輸液完畢，穿刺部位無紅腫”）。對特殊護(hù)理措施，需詳細(xì)說明（如“19:00給予患者壓瘡預(yù)防護(hù)理：更換體位為側(cè)臥位，使用氣墊床，骶尾部涂抹凡士林，皮膚完整無壓紅”）。（四）待完成事項需明確任務(wù)內(nèi)容、時間、責(zé)任人（如“明日8:00需抽取空腹血（血常規(guī)、肝腎功能），已告知患者禁食禁水；責(zé)任護(hù)士：李四”）。避免模糊表述（如不說“明天要抽血”，應(yīng)寫“明日8:00需抽取空腹血”）。（五）特殊注意事項過敏史：需明確過敏藥物或食物（如“對青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）。風(fēng)險評估：如跌倒高風(fēng)險（“Morse跌倒評分45分，需加強(qiáng)巡視，床欄固定”）、壓瘡高風(fēng)險（“Braden評分12分，需每2小時翻身一次”）。特殊治療：如化療患者（“今日15:00輸入紫杉醇，需密切觀察有無過敏反應(yīng)”）、術(shù)后患者（“腹腔引流管引流出淡紅色液體50ml，需注意引流量變化”）。四、書寫技巧與常見誤區(qū)規(guī)避（一）技巧總結(jié)1.用數(shù)據(jù)說話：避免籠統(tǒng)表述（如不說“患者情況還好”，應(yīng)寫“患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食半流質(zhì)飲食100ml，無嘔吐”）。2.按時間順序記錄：以時間為主線，清晰呈現(xiàn)病情變化（如“7:00患者訴胸悶，給予氧氣吸入（2L/min）；7:30胸悶緩解，血氧飽和度98%”）。3.突出“變化”：重點記錄患者與前一班相比的變化（如“今日體溫較昨日下降0.5℃，咳嗽減輕”）。（二）常見誤區(qū)規(guī)避1.內(nèi)容簡略：如“患者無不適”——應(yīng)改為“患者訴無頭痛、胸悶等不適，神志清楚，活動自如”。2.主觀判斷：如“患者可能要發(fā)燒”——應(yīng)改為“患者今日出現(xiàn)乏力，體溫37.2℃，需密切觀察”。3.遺漏關(guān)鍵信息：如未記錄患者的過敏史或特殊用藥（如“患者今日輸入頭孢曲松鈉，無過敏反應(yīng)”——需注明“患者無頭孢類藥物過敏史”）。4.書寫不規(guī)范：如字跡潦草、使用簡化字（如“輸夜”代替“輸液”）——需嚴(yán)格按照規(guī)范書寫。五、管理與質(zhì)控（一）制度保障醫(yī)院需制定《護(hù)理換班報告書寫管理制度》，明確書寫流程、審核標(biāo)準(zhǔn)、保存期限（紙質(zhì)記錄保存期限不少于5年，電子記錄保存期限不少于10年）。將換班報告質(zhì)量納入護(hù)士績效考核（如與獎金、評優(yōu)掛鉤），激勵護(hù)士認(rèn)真書寫。（二）培訓(xùn)與考核新護(hù)士入職培訓(xùn)：需重點講解換班報告書寫規(guī)范，結(jié)合案例分析（如展示優(yōu)秀報告與不合格報告，對比說明問題）。定期培訓(xùn)：每季度組織一次換班報告書寫培訓(xùn)，更新規(guī)范要求（如電子記錄系統(tǒng)升級后的操作流程）?？己嗽u估：每月對換班報告進(jìn)行抽查（抽查比例不低于20%），對存在問題的護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)，直至整改合格。（三）質(zhì)量改進(jìn)采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）提高換班報告質(zhì)量：1.計劃（P）：針對換班報告中存在的問題（如內(nèi)容簡略、遺漏信息），制定改進(jìn)計劃（如制定更詳細(xì)的模板、加強(qiáng)培訓(xùn)）。2.執(zhí)行（D）：實施改進(jìn)計劃（如組織培訓(xùn)、發(fā)放模板）。3.檢查（C）：檢查改進(jìn)效果（如抽查換班報告，統(tǒng)計問題發(fā)生率）。4.處理（A）：總結(jié)經(jīng)驗，將有效措施納入常規(guī)制度；對未解決的問題，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。六、結(jié)語護(hù)理換班報告是護(hù)理工作的“交接橋梁”，其質(zhì)量直接影響護(hù)理連續(xù)性與患者安全。規(guī)范書寫換班報告，不僅是護(hù)士的職業(yè)責(zé)任，更是對患者生命健康的守護(hù)。通過明確書寫規(guī)范、加強(qiáng)培訓(xùn)與質(zhì)控，可不斷提高換班報告