紋眉術前協(xié)議書紋眉術前協(xié)議書患者姓名：_________________________性別：____年齡：____身份證號碼：_________________________紋眉醫(yī)生：_________________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：_________________________醫(yī)療機構名稱：_________________________醫(yī)療機構許可證號：_________________________根據(jù)《中華人民共和國消費者權益保護法》、《醫(yī)療機構管理條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，為明確患者在紋眉手術過程中的權利和義務，經(jīng)雙方平等協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議書。一、術前咨詢及知情同意1.患者在術前已充分了解紋眉手術的相關信息，包括手術原理、過程、風險、術后護理及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并已仔細閱讀本協(xié)議書內容。2.醫(yī)生已向患者詳細解釋了紋眉手術的相關事宜，包括手術方法、麻醉方式、手術時間、術后恢復期等，患者表示理解并同意。3.患者已知自己身體健康狀況，無嚴重心臟病、高血壓、糖尿病等疾病，無傳染性疾病，無過敏史，適合進行紋眉手術。二、手術內容及費用1.手術內容：紋眉手術，包括設計眉形、麻醉、紋眉、術后護理等。2.手術費用：紋眉手術費用總計人民幣____________元，包括手術費、麻醉費、藥費、材料費等。3.支付方式：患者同意在術前一次性支付全部手術費用，或按照醫(yī)療機構的規(guī)定分期支付。三、手術風險及并發(fā)癥1.患者已知紋眉手術存在一定的風險及并發(fā)癥，包括但不限于感染、出血、過敏、色料過敏、神經(jīng)損傷、眉形不理想等。2.醫(yī)療機構將采取一切措施確保手術安全，但無法保證完全避免風險及并發(fā)癥的發(fā)生。3.如發(fā)生風險及并發(fā)癥，醫(yī)療機構將根據(jù)情況采取相應的治療措施，患者同意承擔相應的治療費用。四、術后護理及復診1.醫(yī)療機構將向患者提供詳細的術后護理指導，包括傷口護理、藥物使用、飲食注意等。2.患者同意按照醫(yī)囑進行術后護理，如有異常情況及時聯(lián)系醫(yī)療機構。3.術后患者需按時復診，以便醫(yī)生觀察手術效果及恢復情況。五、違約責任1.如患者未按時支付手術費用，醫(yī)療機構有權取消手術，已支付費用不予退還。2.如醫(yī)療機構未按協(xié)議內容提供服務，患者有權要求退款或采取其他維權措施。3.雙方同意在履行協(xié)議過程中，如因一方違約造成對方損失，違約方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議書履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，可向醫(yī)療機構所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議書自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，患者和醫(yī)療機構各執(zhí)一份?；颊吆炞郑篲________________________日期：_________________________醫(yī)生簽字：_________________________日期：_________________________醫(yī)療機構蓋章：_________________________日期：_________________________手寫簽名處：____________________