中醫(yī)護理門診記錄填寫技巧與實例一、引言：中醫(yī)護理門診記錄的核心價值中醫(yī)護理門診記錄是中醫(yī)醫(yī)療護理文件的重要組成部分，既是護士執(zhí)行護理措施的“原始憑證”，也是醫(yī)療質(zhì)量評價、科研數(shù)據(jù)溯源、法律糾紛處理的關(guān)鍵依據(jù)。其核心價值在于：體現(xiàn)“辨證施護”的中醫(yī)護理特色；保障護理行為的合法性與可追溯性；為患者后續(xù)護理（如隨訪、轉(zhuǎn)診）提供連續(xù)信息；為中醫(yī)護理科研（如技術(shù)療效評價）積累真實數(shù)據(jù)。規(guī)范填寫中醫(yī)護理門診記錄，是中醫(yī)護理人員的基本職業(yè)素養(yǎng)，也是提升護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。二、中醫(yī)護理門診記錄的核心填寫技巧中醫(yī)護理門診記錄的填寫需遵循“規(guī)范、特色、具體、客觀”四大原則，以下是關(guān)鍵技巧的拆解：（一）遵循規(guī)范：明確法律與行業(yè)邊界1.依據(jù)文件：嚴(yán)格遵循《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》（國家中醫(yī)藥管理局）、《醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范》（衛(wèi)生部）及所在醫(yī)療機構(gòu)的具體要求，確保記錄的合法性。2.及時真實：記錄應(yīng)在護理操作完成后立即填寫（如艾灸后10分鐘內(nèi)記錄），避免事后補記（補記需注明“補記”及具體時間）；內(nèi)容必須真實反映患者的病情與護理過程，不得偽造、篡改（如不得將“患者未接受艾灸”記錄為“已行艾灸”）。3.責(zé)任到人：記錄完成后，護士需簽署全名（清晰可辨），明確責(zé)任；若有修改，需用紅筆標(biāo)注“修改”并簽名，不得涂抹。（二）突出特色：強化“辨證施護”的中醫(yī)內(nèi)核中醫(yī)護理的核心是“辨證施護”，因此記錄中必須明確辨證依據(jù)與對應(yīng)護理措施，避免“西醫(yī)護理記錄+中醫(yī)術(shù)語”的生硬組合。1.辨證信息需詳細(xì)：舌象：記錄舌色（淡、紅、紫）、舌苔（白、黃、膩）、舌形（胖大、瘦小、有齒痕）；脈象：記錄脈率（快、慢）、脈勢（強、弱）、脈形（細(xì)、粗、弦）；證候：明確中醫(yī)證型（如脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證）。*例：“舌淡，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕；脈沉弱；辨證為脾胃虛弱證?！?2.護理措施需“因證施護”：針對辨證結(jié)果，記錄中醫(yī)護理技術(shù)（如艾灸、拔罐、中藥茶飲）、飲食調(diào)護（如健脾食物、疏肝食物）、情志護理（如疏肝解郁、安神定志）、運動指導(dǎo)（如八段錦、散步），體現(xiàn)“因人、因證、因時”的特色。*例：“脾胃虛弱證患者，給予艾灸中脘、脾俞穴（健脾益氣）；指導(dǎo)飲用山藥紅棗茶（補脾胃）；建議每日散步30分鐘（增強體質(zhì)）?！?（三）聚焦過程：記錄關(guān)鍵環(huán)節(jié)的“5W1H”中醫(yī)護理門診記錄需涵蓋患者從就診到離院的全流程，關(guān)鍵環(huán)節(jié)需記錄“5W1H”（Who、When、Where、What、Why、How）：1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診時間（精確到分鐘），確保信息準(zhǔn)確（如“張三，女，50歲，138XXXX1234，2024年5月10日9:30就診”）。2.主訴與現(xiàn)病史：主訴：用患者的原話描述主要癥狀（如“胃脘隱痛1個月，加重3天”）；現(xiàn)病史：記錄癥狀的發(fā)病時間、誘發(fā)因素、加重/緩解因素、伴隨癥狀（如“1個月前因進食生冷食物出現(xiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，進食后緩解，伴乏力、納差、大便稀溏；3天前受涼后癥狀加重，每日隱痛3次，每次10分鐘”）。3.護理評估需全面：體質(zhì)狀況：如“偏虛質(zhì)，平素易疲勞”；生活習(xí)慣：如“飲食不規(guī)律，喜食生冷（每日1支冰淇淋），睡眠5-6小時/晚”；心理狀態(tài)：如“因病情反復(fù)，焦慮評分5分（0-10分）”；既往病史：如“無高血壓、糖尿病史”。4.護理措施需具體：中醫(yī)護理技術(shù)：記錄操作名稱、部位、時間、患者反應(yīng)（如“2024年5月10日9:40，給予艾灸中脘穴、脾俞穴，每穴15分鐘，治療中患者訴胃脘溫暖，治療后局部皮膚發(fā)紅，無灼熱感”）；中藥茶飲：記錄配方、劑量、服用方法（如“山藥30g、紅棗5枚（去核）、粳米30g，煮水代茶飲，每日1劑”）；飲食指導(dǎo)：記錄宜食/忌食食物（如“宜食小米、南瓜、雞肉；忌食冰淇淋、油炸食品”）；情志護理：記錄具體方法（如“指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練：鼻吸4秒、屏息2秒、口呼6秒，每日3次”）。5.效果評價需客觀：用具體癥狀、數(shù)據(jù)或患者主觀感受評價護理效果，避免“好轉(zhuǎn)”“有效”等模糊表述。*例：“胃脘隱痛頻率從每日3次減少到每日1次，疼痛程度從中度（4分/10分）減輕到輕度（2分/10分）；乏力改善，能從事簡單家務(wù)；大便從每日3次稀溏變?yōu)槊咳?-2次成形?！?6.隨訪計劃需明確：記錄隨訪時間、方式、內(nèi)容（如“1周后（5月17日）電話隨訪，了解胃脘隱痛、飲食及大便情況；2周后（5月24日）門診隨訪，復(fù)查舌脈，調(diào)整護理措施”）。（四）語言規(guī)范：避免主觀與模糊表述1.客觀描述：用患者的原話或可觀察的癥狀記錄，避免主觀判斷（如不說“患者好像焦慮”，而說“患者訴‘最近總擔(dān)心病情不好，晚上睡不著’”）。2.醫(yī)學(xué)術(shù)語：使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語（如“胃脘隱痛”代替“肚子痛”，“脈沉弱”代替“脈跳得慢”），避免口語化。3.具體數(shù)據(jù)：用數(shù)字量化癥狀或措施（如“每日睡眠5小時”“艾灸15分鐘”“焦慮評分5分”），增強準(zhǔn)確性。三、中醫(yī)護理門診記錄實例解析以下是一份脾胃虛弱證患者的中醫(yī)護理門診記錄實例，涵蓋上述所有技巧：（一）基本信息姓名：王芳性別：女年齡：42歲聯(lián)系方式：135XXXX7890就診時間：2024年5月10日9:30科室：中醫(yī)護理門診（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：胃脘隱痛2個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2個月前因“長期加班、飲食不規(guī)律”出現(xiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，進食后緩解，伴乏力、納差（每日進食量約半碗米飯）、大便稀溏（每日2-3次）。1周前因“進食冷飲”后癥狀加重，胃脘隱痛頻率增加至每日3次，每次持續(xù)約15分鐘，乏力明顯，遂來我院中醫(yī)護理門診就診。（三）中醫(yī)辨證舌象：舌淡，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕；脈象：脈沉弱；證候：脾胃虛弱證。（四）護理評估體質(zhì)狀況：偏虛質(zhì)（《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》）；生活習(xí)慣：飲食不規(guī)律（每日午餐12:30，晚餐20:00），喜食生冷（每周吃冰淇淋3-4次），睡眠質(zhì)量差（每日睡眠5小時，多夢）；心理狀態(tài)：焦慮（焦慮自評量表SAS評分：52分，輕度焦慮）；既往病史：無慢性病史。（五）護理措施1.中醫(yī)護理技術(shù)：艾灸治療（2024年5月10日9:40）；取穴：中脘穴（臍上4寸）、脾俞穴（第11胸椎棘突下，旁開1.5寸）；操作方法：懸起灸，每穴15分鐘；患者反應(yīng)：治療中訴“胃脘暖暖的，很舒服”；治療后局部皮膚發(fā)紅，無灼熱感、水泡。2.中藥茶飲調(diào)護：配方：山藥30g（切片）、紅棗5枚（去核）、粳米30g；制作方法：加清水500ml，大火煮沸后轉(zhuǎn)小火煮20分鐘，取汁代茶飲；服用方法：每日1劑，分2次溫服（上午10:00、下午16:00）。3.飲食調(diào)護：宜食：小米南瓜粥（每日早餐）、雞肉燉山藥（每周2次）、桂圓（每日5顆）；忌食：冰淇淋、油炸薯條（避免食用）、辣椒（少量）。4.情志護理：指導(dǎo)“深呼吸放松法”：鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒，每日早、中、晚各1次，每次10分鐘；建議聽古典音樂（如《春江花月夜》），每日30分鐘。5.運動指導(dǎo)：每日晚飯后散步30分鐘（速度：每分鐘80步），避免劇烈運動（如跑步、跳繩）。（六）護理效果評價（2024年5月13日電話隨訪）胃脘隱痛：頻率從每日3次減少到每日1次，每次持續(xù)約5分鐘，疼痛程度從“中度（4分/10分）”減輕到“輕度（2分/10分）”；乏力：好轉(zhuǎn)，能從事家務(wù)（如洗碗、掃地）；納差：改善，每日進食量增加至1碗米飯；大便：每日1-2次，成形；焦慮：SAS評分降至40分（無焦慮）。（七）隨訪計劃1.1周后（2024年5月17日）：電話隨訪，了解胃脘隱痛、飲食（如小米南瓜粥食用情況）、大便及睡眠情況；2.2周后（2024年5月24日）：門診隨訪，復(fù)查舌脈（舌淡苔白、脈沉弱是否改善），評估脾胃虛弱證是否緩解，調(diào)整護理措施（如減少艾灸次數(shù)至每周2次）。四、常見問題與改進建議在中醫(yī)護理門診記錄填寫中，常見問題及改進方法如下：（一）常見問題1.辨證信息遺漏：未記錄舌象、脈象或證候（如僅寫“胃脘隱痛”，未寫“舌淡苔白、脈沉弱、脾胃虛弱證”）；2.護理措施模糊：僅記錄“給予艾灸”，未寫取穴、時間、患者反應(yīng)；3.效果評價籠統(tǒng)：僅寫“患者好轉(zhuǎn)”，未具體描述癥狀改善；4.術(shù)語使用不當(dāng)：將“胃脘隱痛”寫成“肚子痛”，將“脈沉弱”寫成“脈跳得慢”。（二）改進建議1.強化辨證訓(xùn)練：護士需加強中醫(yī)理論學(xué)習(xí)（如《中醫(yī)診斷學(xué)》），掌握舌脈診察方法，確保辨證信息完整；2.規(guī)范措施記錄：采用“操作名稱+部位+時間+患者反應(yīng)”格式（如“艾灸中脘穴、脾俞穴，每穴15分鐘，治療后患者訴胃脘溫暖”）；3.量化效果評價：用數(shù)字或具體癥狀描述（如“胃脘隱痛頻率從3次/日減少到1次/日”）；4.規(guī)范術(shù)語使用：定期組織中醫(yī)