小兒多動癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，7歲，小學(xué)一年級學(xué)生，因“注意力不集中、活動過多2年余”于2024年3月10日來我院兒童保健科就診。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息、產(chǎn)傷史。父母非近親結(jié)婚，身體健康，無精神疾病家族史?；純荷L發(fā)育與同齡兒童基本一致，按時進(jìn)行預(yù)防接種。（二）病情描述在家中，張某經(jīng)常爬上爬下，不能安靜地坐一會兒，玩具扔得滿地都是，對家長的指令常常不理睬。吃飯時也坐不住，需要家長追著喂，一頓飯要吃一個多小時。晚上入睡困難，躺在床上翻來覆去，常常需要家長陪伴很久才能睡著。在學(xué)校，張某上課不能專心聽講，經(jīng)常東張西望，小動作不斷，一會兒玩橡皮，一會兒撕紙，還會打擾周圍的同學(xué)，與同學(xué)說話或推搡同學(xué)。不能按時完成課堂作業(yè)和家庭作業(yè)，作業(yè)字跡潦草，錯誤較多。在課間活動時，經(jīng)常奔跑打鬧，不顧及自身安全，曾多次摔倒受傷。與同學(xué)相處時，容易因為一點小事就發(fā)脾氣，甚至動手打人，因此同學(xué)都不太愿意和他一起玩。（三）檢查數(shù)據(jù)心理評估量表Conners兒童行為量表教師評定量表得分：品行問題15分，學(xué)習(xí)問題20分，沖動-多動25分，焦慮5分，多動指數(shù)22分，均高于正常范圍（正常范圍：品行問題＜10分，學(xué)習(xí)問題＜15分，沖動-多動＜18分，焦慮＜10分，多動指數(shù)＜16分）。Conners兒童行為量表父母評定量表得分：品行問題14分，學(xué)習(xí)問題18分，沖動-多動23分，焦慮6分，多動指數(shù)20分，也均高于正常范圍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查患兒神志清楚，精神狀態(tài)可，語言表達(dá)清晰。顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱引出，病理征未引出。指鼻試驗、跟膝脛試驗完成尚可，閉目難立征陰性。血液檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.6pmol/L，均在正常參考值范圍內(nèi)。微量元素：鋅75μmol/L，鐵7.5mmol/L，鈣2.3mmol/L，鎂0.85mmol/L，銅18μmol/L，均在正常范圍。其他檢查腦電圖檢查：未見明顯異常放電。頭顱CT檢查：顱內(nèi)未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）注意力缺陷與神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)，表現(xiàn)為張某在課堂上不能專心聽講，做事情容易分心，完成任務(wù)的時間延長，Conners兒童行為量表中學(xué)習(xí)問題得分較高。（二）多動沖動與大腦前額葉功能發(fā)育不完善有關(guān)，表現(xiàn)為張某活動過多，不能安靜地坐著，沖動任性，經(jīng)常打擾他人，Conners兒童行為量表中沖動-多動得分較高。（三）社交功能障礙與多動沖動行為及不恰當(dāng)?shù)纳缃环绞接嘘P(guān)，表現(xiàn)為張某與同學(xué)相處不融洽，容易發(fā)生沖突，同學(xué)不愿意與其交往。（四）學(xué)習(xí)困難與注意力缺陷和多動沖動有關(guān)，表現(xiàn)為張某不能按時完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績較差，課堂表現(xiàn)不佳。（五）睡眠障礙與多動、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性較高有關(guān)，表現(xiàn)為張某晚上入睡困難，入睡時間較長。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對注意力缺陷護(hù)理計劃采用注意力訓(xùn)練方法，如舒爾特方格訓(xùn)練、聽覺注意力訓(xùn)練等，每天訓(xùn)練15-20分鐘。同時，在日?；顒又校龑?dǎo)患兒專注于一項任務(wù)，如拼圖、搭積木等，逐步延長其專注時間。護(hù)理目標(biāo)在1個月后，張某的注意力持續(xù)時間能達(dá)到15分鐘以上，在課堂上能基本專心聽講，完成簡單任務(wù)時分心次數(shù)減少。（二）針對多動沖動護(hù)理計劃采用行為矯正療法，當(dāng)張某出現(xiàn)安靜坐好、遵守紀(jì)律等良好行為時給予獎勵；當(dāng)出現(xiàn)多動沖動、打擾他人等不良行為時給予適當(dāng)懲罰。同時，指導(dǎo)家長和老師為患兒安排適當(dāng)?shù)倪\動，如跑步、跳繩等，釋放其過剩的精力。護(hù)理目標(biāo)在2個月內(nèi)，張某的多動沖動行為減少50%以上，在課堂和家中能保持相對安靜，與同學(xué)發(fā)生沖突的次數(shù)減少。（三）針對社交功能障礙護(hù)理計劃開展社交技能訓(xùn)練，通過角色扮演、情景模擬等方式，教給張某正確的社交禮儀和溝通技巧。鼓勵張某參與集體活動，讓他在活動中學(xué)會與他人合作、分享。護(hù)理目標(biāo)在3個月內(nèi)，張某能主動與同學(xué)交往，與同學(xué)發(fā)生沖突的次數(shù)明顯減少，有1-2個固定的玩伴。（四）針對學(xué)習(xí)困難護(hù)理計劃與學(xué)校老師溝通，為張某制定個性化的學(xué)習(xí)計劃，降低學(xué)習(xí)難度，分解學(xué)習(xí)任務(wù)。指導(dǎo)家長在家中幫助張某完成作業(yè)，培養(yǎng)其良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。護(hù)理目標(biāo)在3個月內(nèi)，張某能按時完成課堂作業(yè)和家庭作業(yè)，作業(yè)錯誤率降低20%，學(xué)習(xí)成績有所提高。（五）針對睡眠障礙護(hù)理計劃幫助張某建立規(guī)律的作息時間，每天晚上固定時間上床睡覺，睡前避免進(jìn)行劇烈運動和觀看刺激性的電視節(jié)目。睡前可以給張某講故事、聽輕柔的音樂，幫助其放松。護(hù)理目標(biāo)在1個月內(nèi)，張某的入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，睡眠質(zhì)量有所改善。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）行為干預(yù)正性強化法當(dāng)張某在課堂上安靜聽講10分鐘時，老師及時給予口頭表揚，并獎勵他一朵小紅花；當(dāng)他在家中能安靜地玩20分鐘玩具時，家長給予他一個小零食作為獎勵。積累10朵小紅花可以兌換他喜歡的玩具，通過這種方式強化他的良好行為。懲罰法當(dāng)張某在課堂上打擾同學(xué)時，老師讓他在教室后面站5分鐘，讓他認(rèn)識到自己的錯誤行為；當(dāng)他在家中不聽話、亂扔玩具時，家長取消他當(dāng)天看動畫片的時間。懲罰要及時、適度，避免對患兒造成心理傷害。消退法對于張某一些無意義的小動作，如抖腿、摸頭發(fā)等，家長和老師不予關(guān)注，不給予任何回應(yīng)，逐漸減少這種行為的發(fā)生頻率。（二）心理護(hù)理溝通交流護(hù)理人員每周與張某進(jìn)行1-2次溝通交流，了解他的想法和感受，傾聽他的煩惱。在交流過程中，多用鼓勵、表揚的語言，增強他的自信心。例如，當(dāng)他說“我覺得自己總是做不好事情”時，護(hù)理人員可以說“你已經(jīng)有進(jìn)步了，上次你在課堂上安靜聽講了10分鐘，這就是很大的進(jìn)步呀”。情緒疏導(dǎo)當(dāng)張某因為自己的行為受到批評或與同學(xué)發(fā)生沖突而情緒低落時，護(hù)理人員及時給予安慰和疏導(dǎo)，幫助他認(rèn)識到自己的錯誤，同時引導(dǎo)他學(xué)會調(diào)節(jié)自己的情緒，如通過深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解不良情緒。（三）環(huán)境調(diào)整學(xué)校環(huán)境與學(xué)校老師協(xié)商，將張某的座位安排在靠前且遠(yuǎn)離窗戶和門口的位置，減少外界環(huán)境對他的干擾。在教室中營造安靜、有序的學(xué)習(xí)氛圍，避免過多的噪音和視覺刺激。家庭環(huán)境指導(dǎo)家長在家中為張某設(shè)置一個安靜的學(xué)習(xí)角落，學(xué)習(xí)桌上只擺放與學(xué)習(xí)相關(guān)的物品，避免擺放過多的玩具和電子產(chǎn)品。保持家庭環(huán)境的整潔、有序，為張某提供一個舒適的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境。（四）家庭護(hù)理指導(dǎo)教育方式告訴家長要保持耐心，不要打罵孩子，采用溫和、理性的教育方式。當(dāng)孩子出現(xiàn)不良行為時，要及時指出并幫助他改正，同時多發(fā)現(xiàn)孩子的優(yōu)點和進(jìn)步，給予肯定和鼓勵。親子活動建議家長多陪伴孩子，與孩子一起進(jìn)行一些親子活動，如拼圖、看書、做游戲等，在活動中培養(yǎng)他的專注力和合作精神。每天安排一定的時間與孩子進(jìn)行溝通交流，了解他在學(xué)校的情況和內(nèi)心想法。作息管理幫助家長為張某制定規(guī)律的作息時間表，每天固定時間起床、吃飯、睡覺、學(xué)習(xí)和玩耍。家長要以身作則，遵守作息時間，為孩子樹立良好的榜樣。（五）社交技能訓(xùn)練角色扮演護(hù)理人員與張某進(jìn)行角色扮演，模擬各種社交場景，如與同學(xué)打招呼、向同學(xué)借東西、道歉等，教給他正確的社交禮儀和溝通技巧。讓他在角色扮演中體會不同的角色感受，學(xué)會換位思考。集體活動鼓勵張某參與班級組織的集體活動，如小組討論、體育比賽等。在活動中，護(hù)理人員和老師給予指導(dǎo)和幫助，讓他學(xué)會與他人合作、分享，體驗集體活動的樂趣。（六）注意力訓(xùn)練舒爾特方格訓(xùn)練準(zhǔn)備一張畫有5×5方格的紙，在方格內(nèi)隨機填寫1-25的數(shù)字。讓張某按照從1到25的順序指出數(shù)字的位置，同時記錄時間。每天訓(xùn)練3-5次，逐漸增加方格的難度，如6×6、7×7等。聽覺注意力訓(xùn)練讓張某聽一段故事或錄音，然后提問讓他回答相關(guān)問題，如故事的主要內(nèi)容、人物等。逐漸增加故事的長度和難度，提高他的聽覺注意力。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）注意力方面護(hù)理1個月后，對張某進(jìn)行注意力測試，采用持續(xù)操作測試（CPT），結(jié)果顯示其注意力持續(xù)時間達(dá)到16分鐘，較護(hù)理前（8分鐘）有明顯延長。在課堂上，老師反映他能基本專心聽講，分心次數(shù)較之前減少。Conners兒童行為量表中學(xué)習(xí)問題得分降至15分，接近正常范圍。（二）多動沖動方面護(hù)理2個月后，觀察張某在課堂和家中的行為表現(xiàn)，多動沖動行為較之前減少了60%以上。在課堂上，他能保持相對安靜，小動作明顯減少；在家中，能安靜地坐下來看電視或玩玩具的時間延長。Conners兒童行為量表中沖動-多動得分降至18分，達(dá)到正常范圍。與同學(xué)發(fā)生沖突的次數(shù)從每周5-6次減少到每周1-2次。（三）社交功能方面護(hù)理3個月后，張某能主動與同學(xué)打招呼、交流，在集體活動中能與同學(xué)合作完成任務(wù)。有2個同學(xué)愿意和他一起玩耍，社交能力得到明顯提高。老師和家長反映他在與人交往時變得更加禮貌、友善。（四）學(xué)習(xí)方面護(hù)理3個月后，張某能按時完成課堂作業(yè)和家庭作業(yè)，作業(yè)錯誤率較之前降低了25%。語文和數(shù)學(xué)成績較上學(xué)期末分別提高了10分和15分，學(xué)習(xí)積極性有所增強。（五）睡眠方面護(hù)理1個月后，張某的入睡時間縮短至25分鐘，較之前（60分鐘）明顯縮短。晚上睡眠過程中醒來的次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量得到改善。家長反映他早上起床時精神狀態(tài)較好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗家長的配合是護(hù)理成功的關(guān)鍵。在護(hù)理過程中，通過與家長的密切溝通和指導(dǎo)，讓家長掌握了正確的教育和護(hù)理方法，能夠在家中對張某進(jìn)行有效的護(hù)理和干預(yù)，從而鞏固了護(hù)理效果。多種干預(yù)措施相結(jié)合的效果顯著。采用行為干預(yù)、心理護(hù)理、環(huán)境調(diào)整、社交技能訓(xùn)練和注意力訓(xùn)練等多種方法，從多個方面對張某進(jìn)行干預(yù)，能夠全面改善他的癥狀。及時的效果評價和調(diào)整很重要。在護(hù)理過程中，定期對張某的情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理計劃和干預(yù)措施，確保了護(hù)理的針對性和有效性。（二）存在的不足護(hù)理時間有限，長期效果有待觀察。由于護(hù)理周期為3個月，對于小兒多動癥這種需要長期干預(yù)的疾病，后續(xù)的護(hù)理和隨訪還需要進(jìn)一步加強，以確保護(hù)理效果的持續(xù)性。社交技能訓(xùn)練的深度和廣度不夠。在社交技能訓(xùn)練方面，主要采用了角色扮演和集體活動的方式，但對于一些復(fù)雜的社交場景和問題處理能力的訓(xùn)練還不夠，需要進(jìn)一步拓展訓(xùn)練內(nèi)容。與學(xué)校老師的溝通還可以更加密切。雖然與學(xué)校老師進(jìn)行了溝通，但在具體的課堂教學(xué)和管理中，老師對張某的關(guān)注和指導(dǎo)還可以更加細(xì)致，需要建立更有效的家校合作機制。（三）改進(jìn)措施制定長期的護(hù)理