提升醫(yī)院病案編碼準確性的策略引言病案編碼是醫(yī)院醫(yī)療信息管理的核心環(huán)節(jié)，其準確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)保基金結(jié)算、疾病統(tǒng)計分析及臨床科研等多項工作。隨著DRG/DIP支付方式改革的深入推進，編碼準確性更是成為醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院績效考核的關(guān)鍵依據(jù)。然而，當前部分醫(yī)院仍存在編碼規(guī)則理解偏差、臨床與編碼溝通不暢、信息化支撐不足等問題，導致編碼錯誤率偏高，不僅影響醫(yī)院經(jīng)濟效益，還可能誤導醫(yī)療決策。本文結(jié)合行業(yè)實踐與研究，提出提升病案編碼準確性的系統(tǒng)性策略，旨在為醫(yī)院優(yōu)化編碼管理提供參考。一、完善編碼管理體系：構(gòu)建標準化基礎(chǔ)框架編碼準確性的提升需以完善的管理體系為支撐，通過制度規(guī)范與組織保障，確保編碼工作的標準化與規(guī)范化。1.制定精細化編碼制度醫(yī)院應依據(jù)《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》《手術(shù)操作分類代碼（ICD-9-CM-3）》等國家規(guī)范，結(jié)合本院科室特色（如腫瘤科、骨科、心血管科等），制定《病案編碼管理辦法》《編碼操作指南》《常見疾病編碼細則》等文件，明確編碼原則、操作流程、質(zhì)量標準及責任分工。例如，針對糖尿病并發(fā)癥的編碼，需明確“糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”（E11.4）與“糖尿病伴周圍血管病變”（E11.5）的區(qū)分標準，避免混淆。2.建立層級化組織架構(gòu)設(shè)立病案編碼管理委員會，由分管院長牽頭，成員包括病案管理科負責人、編碼組長、臨床科室主任、醫(yī)保辦負責人等，負責統(tǒng)籌編碼政策制定、質(zhì)量監(jiān)督與跨部門協(xié)調(diào)。同時，在病案管理科下設(shè)編碼組，配備專職編碼員（建議按每百張病床1-2名編碼員的比例配置），明確編碼員的崗位職責（如病案接收、編碼錄入、質(zhì)量自查等）。二、強化編碼人員能力建設(shè)：打造專業(yè)化隊伍編碼員的專業(yè)能力是提升編碼準確性的關(guān)鍵，需通過系統(tǒng)性培訓、資質(zhì)管理與經(jīng)驗傳承，打造一支“懂編碼、懂臨床、懂醫(yī)?！钡膹秃闲完犖?。1.構(gòu)建全周期培訓體系崗前培訓：新入職編碼員需完成不少于3個月的崗前培訓，內(nèi)容包括ICD編碼規(guī)則、醫(yī)院病案管理流程、臨床基礎(chǔ)知識（如解剖學、病理學）、醫(yī)保政策（如DRG/DIP支付要求）等，考核合格后方可獨立上崗。在崗培訓：定期開展月度專題培訓（如“手術(shù)編碼常見錯誤分析”“ICD-11新增編碼解讀”），結(jié)合本院病案編碼錯誤案例（如“將‘膽囊切除術(shù)’誤編為‘膽管切除術(shù)’”）進行分析，提升編碼員的問題解決能力。繼續(xù)教育：鼓勵編碼員參加國家或省級病案質(zhì)量控制中心、編碼協(xié)會組織的繼續(xù)教育項目（如“ICD-11編碼認證培訓”），每年累計學時不少于20小時。2.實施資質(zhì)與績效考核管理資質(zhì)管理：編碼員需取得國家衛(wèi)生健康委員會認可的《病案編碼資格證書》，并定期進行資質(zhì)復核（每3年一次）。對于未取得資質(zhì)或復核不合格的人員，不得從事編碼工作?？冃Э己耍簩⒕幋a準確性納入編碼員的績效考核指標（占比不低于30%），設(shè)定具體的考核標準（如編碼錯誤率≤1%）。對考核優(yōu)秀的編碼員給予獎勵（如獎金、評優(yōu)機會），對考核不合格的編碼員進行培訓或調(diào)整崗位。三、優(yōu)化編碼工作流程：形成閉環(huán)管理通過優(yōu)化編碼流程，減少信息傳遞誤差，確保編碼的及時性與準確性。1.前置審核：臨床與編碼協(xié)同把關(guān)病歷書寫規(guī)范：臨床醫(yī)生需按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，準確記錄患者的診斷（包括主要診斷、次要診斷）、手術(shù)操作（包括手術(shù)名稱、部位、方式）、病理結(jié)果等信息，避免模糊表述（如“腹痛待查”需明確為“急性闌尾炎”）。編碼前置審核：在病歷完成后，由臨床醫(yī)生與編碼員共同進行前置審核，編碼員需向臨床醫(yī)生說明編碼的要求（如“主要診斷需選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多的診斷”），臨床醫(yī)生需根據(jù)編碼要求修改病歷中的不規(guī)范表述，確保診斷與手術(shù)記錄符合編碼規(guī)則。例如，某醫(yī)院通過“臨床-編碼前置審核”流程，將“肺炎”的編碼準確性從85%提升至98%。2.編碼規(guī)則細化：制定科室特色指引針對本院特色科室（如腫瘤科、骨科），制定《科室編碼指引》，明確常見疾病與手術(shù)的編碼規(guī)則。例如，腫瘤科需明確“惡性腫瘤”的編碼要求（如“肺癌”需區(qū)分“原發(fā)性”（C34）與“轉(zhuǎn)移性”（C78）），骨科需明確“骨折”的編碼要求（如“股骨頸骨折”需區(qū)分“閉合性”（S72.0）與“開放性”（S72.1））。3.反饋閉環(huán)：及時糾正編碼錯誤建立編碼錯誤反饋機制，編碼員在編碼過程中發(fā)現(xiàn)病歷信息不完整或不準確時，需及時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）向臨床醫(yī)生發(fā)送反饋信息（如“請補充患者的病理診斷結(jié)果”），臨床醫(yī)生需在24小時內(nèi)完成修改，編碼員確認修改后再進行編碼。同時，定期將編碼錯誤情況反饋給臨床科室（如月度編碼錯誤分析報告），提醒臨床醫(yī)生注意病歷書寫的規(guī)范性。四、利用信息化技術(shù)支撐：提升編碼效率與準確性信息化技術(shù)是提升編碼準確性的重要手段，通過引入編碼輔助系統(tǒng)、數(shù)據(jù)共享與智能分析，減少人工錯誤。1.引入編碼輔助系統(tǒng)（CAC）2.實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與集成跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享：整合HIS、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、病理信息系統(tǒng)（PIS）等數(shù)據(jù)，讓編碼員在編碼時可實時獲取患者的歷史病歷、檢查報告、病理結(jié)果等信息（如“患者既往有高血壓病史，本次因腦出血入院”，編碼員可通過EMR查看患者的高血壓病史，準確編碼“腦出血伴高血壓”（I61.9+I10））。編碼數(shù)據(jù)標準化：采用國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》，統(tǒng)一編碼數(shù)據(jù)的錄入格式（如診斷編碼需填寫ICD-11的6位編碼），避免因格式不統(tǒng)一導致的編碼錯誤。3.開展大數(shù)據(jù)分析與預警通過大數(shù)據(jù)分析工具，定期統(tǒng)計編碼錯誤的類型（如診斷編碼錯誤、手術(shù)編碼錯誤）、頻率（如某類疾病編碼錯誤率較高）、科室分布（如某科室編碼錯誤率較高），找出常見問題（如“將‘膽囊結(jié)石伴膽囊炎’誤編為‘膽囊結(jié)石’”），針對性地進行培訓與改進。例如，某醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)編碼錯誤主要集中在“關(guān)節(jié)置換術(shù)”的部位區(qū)分（如“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”與“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”），于是開展了“關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼專題培訓”，該科室的手術(shù)編碼錯誤率從8%下降至2%。五、加強質(zhì)量控制與監(jiān)督：確保管理實效通過多維度的質(zhì)量控制與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并糾正編碼錯誤，確保編碼準確性。1.層級審核：自查與抽查結(jié)合自查：編碼員在完成編碼后，需進行自我檢查，重點檢查編碼是否符合ICD規(guī)則（如主要診斷選擇是否正確、手術(shù)編碼是否與手術(shù)記錄一致）、編碼是否完整（如是否遺漏次要診斷或手術(shù)操作）。組長審核：編碼組長需對編碼員完成的病案進行抽查（抽查比例不低于10%），檢查編碼準確性，對于發(fā)現(xiàn)的錯誤，需及時反饋給編碼員進行修改。委員會審核：病案編碼管理委員會每季度抽取一定數(shù)量的病案（不少于50份）進行檢查，評估編碼質(zhì)量，形成質(zhì)量報告，反饋給相關(guān)科室與編碼員。2.動態(tài)監(jiān)控與持續(xù)改進實時監(jiān)控：通過病案管理系統(tǒng)，實時監(jiān)控編碼進度與質(zhì)量（如編碼完成率、編碼錯誤率），對于編碼錯誤率較高的編碼員或科室，及時進行提醒與干預。持續(xù)改進：針對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進措施（如“針對‘主要診斷選擇錯誤’問題，開展‘主要診斷編碼專題培訓’”），并跟蹤改進效果（如下次質(zhì)量檢查中該問題的發(fā)生率是否下降）。六、推動多部門協(xié)同合作：形成合力病案編碼涉及臨床、病案、醫(yī)保、信息等多個部門，需加強協(xié)同合作，形成工作合力。1.臨床與編碼協(xié)同定期溝通會議：每月召開臨床-編碼溝通會議，由臨床科室主任與編碼組長參加，討論編碼工作中存在的問題（如“臨床醫(yī)生對‘主要診斷’的理解與編碼要求不一致”），解決溝通中的障礙（如“明確主要診斷的選擇標準”）。臨床編碼培訓：定期為臨床醫(yī)生開展編碼知識培訓（如“ICD-11診斷編碼規(guī)則”“手術(shù)編碼要求”），讓臨床醫(yī)生了解編碼的重要性與要求，提高病歷書寫的規(guī)范性。2.醫(yī)保與編碼聯(lián)動醫(yī)保政策培訓：定期為編碼員開展醫(yī)保政策培訓（如“DRG/DIP支付方式下的編碼要求”），讓編碼員了解醫(yī)保政策對編碼的影響（如“編碼不準確會導致DRG分組錯誤，影響醫(yī)保結(jié)算”），確保編碼符合醫(yī)保結(jié)算的規(guī)定。醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋：醫(yī)保辦定期將醫(yī)保拒付情況反饋給病案管理科（如“某病案因編碼錯誤導致醫(yī)保拒付”），病案管理科需分析拒付原因（如“編碼與醫(yī)保目錄不一致”），并采取改進措施（如“更新編碼指南，明確醫(yī)保目錄對應的編碼”）。3.信息與編碼協(xié)同系統(tǒng)優(yōu)化：信息科需根據(jù)編碼員的需求，優(yōu)化病案管理系統(tǒng)（如“增加編碼輔助功能”“優(yōu)化數(shù)據(jù)共享界面”），提升編碼效率與準確性。技術(shù)支持：信息科需為編碼輔助系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析工具等提供技術(shù)支持，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。結(jié)論提升醫(yī)院病案編碼準確性是一項系統(tǒng)性工程，需從管理體系、人員能力、流程優(yōu)化、信息化支撐、質(zhì)量控制、多部門協(xié)同等多個方面入手，形成“制度規(guī)范