一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科咽喉部潰瘍伴疼痛伴發(fā)熱查房抗炎課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，耳鼻喉科病房的消毒水味混著晨間的清涼涌進(jìn)值班室。我整理著今日查房的病例本，目光停在23床的住院記錄上——“咽喉部潰瘍伴疼痛5天，發(fā)熱3天”。這樣的病例在科里不算罕見，但每一次面對(duì)患者因吞咽痛蜷縮著身子、說話時(shí)皺緊眉頭的模樣，我總想起帶教老師說過的話：“咽喉是進(jìn)食與發(fā)聲的要道，這里的潰瘍不是小問題，疼起來能讓人連水都喝不下?！毖屎聿繚冏鳛槎呛砜瞥Ｒ姲Y狀，可由感染（病毒、細(xì)菌）、免疫異常、創(chuàng)傷等多因素引發(fā)，常伴隨劇烈疼痛與發(fā)熱，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、睡眠甚至情緒。尤其在秋冬季節(jié)，門診因“嗓子爛了”來就診的患者能占當(dāng)日量的1/3。對(duì)這類患者的護(hù)理，不僅要關(guān)注局部潰瘍的轉(zhuǎn)歸，更要兼顧疼痛管理、體溫控制、營(yíng)養(yǎng)支持及心理安撫——這是一場(chǎng)“多線作戰(zhàn)”。前言今天，我們就以23床王師傅的病例為切入點(diǎn)，展開一次系統(tǒng)的查房討論，從護(hù)理評(píng)估到干預(yù)措施，從并發(fā)癥預(yù)防到健康指導(dǎo)，把咽喉部潰瘍伴疼痛發(fā)熱的護(hù)理“拆”開來，講透、講實(shí)。02病例介紹病例介紹23床王師傅，45歲，建筑工人，10月22日入院。主訴：“咽喉痛得像吞刀片，發(fā)燒38℃多，5天沒好好吃飯了?！爆F(xiàn)病史：10月17日無明顯誘因出現(xiàn)咽干、異物感，次日咽痛加重，吞咽時(shí)放射至耳部，自行服用“阿莫西林”（具體劑量不詳）無效；10月20日體溫升至38.9℃，伴乏力、頭痛，在社區(qū)診所查血常規(guī)提示白細(xì)胞12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常40-75），予“頭孢呋辛”靜滴2天，癥狀未緩解；10月22日來我院就診，喉鏡檢查見咽后壁及左側(cè)扁桃體下極散在潰瘍，最大約0.8cm×0.6cm，表面覆黃白色偽膜，周圍黏膜充血腫脹；門診以“急性咽炎伴潰瘍、發(fā)熱待查”收入院。既往史：體健，無糖尿病、高血壓等慢性病，無藥物過敏史；吸煙史15年（10支/日），偶飲酒。病例介紹查體：T38.5℃，P92次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；神清，急性病容，咽部充血明顯，潰瘍面觸之易出血，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大（約1cm×1cm），壓痛（+）；心肺腹無異常。01輔助檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10）；咽拭子培養(yǎng)提示A組β溶血性鏈球菌陽性；EB病毒、皰疹病毒抗體陰性；免疫四項(xiàng)（HIV、梅毒等）陰性。02王師傅入院時(shí)反復(fù)說：“護(hù)士，我現(xiàn)在喝口水都疼得直冒冷汗，晚上根本睡不著。”這句話像根針，扎在我們護(hù)理的“痛點(diǎn)”上——如何快速緩解他的疼痛與發(fā)熱，同時(shí)促進(jìn)潰瘍愈合，是當(dāng)前最緊迫的任務(wù)。0303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著王師傅的主訴與檢查結(jié)果，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估。健康史評(píng)估重點(diǎn)追溯誘因：王師傅近2周工作強(qiáng)度大，每日戶外作業(yè)超10小時(shí)，飲水少（自述“忙起來半天喝不了一杯水”），且發(fā)病前曾淋雨；吸煙史可能破壞咽喉黏膜屏障，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：咽喉部潰瘍位置（咽后壁、左側(cè)扁桃體下極）、數(shù)量（3處）、大?。ㄗ畲?.8cm×0.6cm）、形態(tài)（不規(guī)則，邊緣充血）、滲出物（黃白色偽膜，易拭去）；觸痛（+++），吞咽時(shí)疼痛放射至耳部（VAS評(píng)分7分，0-10分）。全身評(píng)估：發(fā)熱（38.5℃，稽留熱），乏力、頭痛；因疼痛拒食，近5日僅進(jìn)食少量溫涼米湯，體重較前下降1.5kg；睡眠差（每晚入睡＜3小時(shí)）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里主要經(jīng)濟(jì)來源，住院后擔(dān)憂誤工損失，反復(fù)詢問“多久能好”；疼痛導(dǎo)致情緒煩躁，家屬陪同但缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)，無法有效安撫。綜合來看，王師傅的核心問題是“急性疼痛”與“體溫過高”，而“營(yíng)養(yǎng)攝入不足”“感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)”及“焦慮”是潛在或伴隨問題，需分層干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：與咽喉部黏膜屏障破壞、細(xì)菌毒力強(qiáng)有關(guān)（依據(jù)：咽拭子培養(yǎng)陽性，頜下淋巴結(jié)腫大）。05體溫過高：與A組β溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，白細(xì)胞及CRP升高）。03基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：5日進(jìn)食量不足正常1/3，體重下降）。04急性疼痛：與咽喉部潰瘍刺激神經(jīng)末梢、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，吞咽時(shí)疼痛加?。?2護(hù)理診斷焦慮：與疼痛持續(xù)、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病程、睡眠差、家屬陪同但無助）。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進(jìn)食和睡眠，進(jìn)食不足降低免疫力，免疫力低下可能加重感染，感染又會(huì)加劇疼痛與發(fā)熱，而焦慮則貫穿全程，形成“惡性循環(huán)”。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個(gè)循環(huán)，從最緊迫的“疼痛”和“發(fā)熱”入手，逐步解決其他問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛：目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，72小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）；局部予康復(fù)新液10ml含漱（每日4次），促進(jìn)黏膜修復(fù)；疼痛劇烈時(shí)（VAS≥6分），臨時(shí)予利多卡因凝膠噴霧（噴于潰瘍面，每次2噴），起效快、作用時(shí)間短（約30分鐘），方便進(jìn)食前使用。非藥物干預(yù)：調(diào)整病房溫濕度（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少干燥空氣對(duì)咽喉的刺激；指導(dǎo)患者用“小口含咽法”飲水（含溫水10ml，分3次緩慢咽下），避免吞咽動(dòng)作過大；播放輕音樂（選擇舒緩的鋼琴曲），引導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），分散疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體溫過高：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），每次15-20分鐘；冰袋包裹干毛巾置于額頭（每30分鐘更換位置，避免凍傷）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，以溫水或淡鹽水為佳）。藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，注意用藥間隔≥4小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不超過4次；監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次，記錄降溫效果及出汗情況（避免脫水）。護(hù)理目標(biāo)與措施病因控制：關(guān)鍵是抗感染！王師傅咽拭子提示A組β溶血性鏈球菌，需足療程使用敏感抗生素（已調(diào)整為青霉素G480萬U靜滴，每8小時(shí)1次）。護(hù)理上需注意：青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用（溶解后30分鐘內(nèi)輸注），觀察過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢、呼吸急促）；詢問患者用藥史（確認(rèn)無青霉素過敏），首次輸注時(shí)床邊觀察30分鐘。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：目標(biāo)3日內(nèi)每日攝入熱量≥1200kcal，7日內(nèi)恢復(fù)正常飲食措施：飲食指導(dǎo)：急性期（前3日）予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉、蔬菜汁），溫度控制在30-35℃（避免過燙刺激潰瘍）；疼痛緩解后過渡到半流質(zhì)（如雞蛋羹、軟面條），逐步添加高蛋白食物（如魚肉泥、豆腐）；避免酸性（橙汁）、辛辣（辣椒）、堅(jiān)硬（堅(jiān)果）食物。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜800kcal/日），遵醫(yī)囑予葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀10ml靜滴，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)；必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。（四）有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：目標(biāo)住院期間無扁桃體周圍膿腫、頸深部感染等并發(fā)癥措施：密切觀察：每班次檢查潰瘍面變化（大小、滲出物、周圍紅腫范圍），記錄頜下淋巴結(jié)大小及壓痛；監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、CRP動(dòng)態(tài)變化（入院第3日復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞持續(xù)升高需警惕）。口腔衛(wèi)生：指導(dǎo)用軟毛牙刷輕柔刷牙（避免損傷黏膜），餐后用生理鹽水100ml含漱（每次30秒，每日4次）；避免用手觸摸口腔（減少交叉感染）。焦慮：目標(biāo)2日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：健康宣教：用通俗語言解釋病情（“您的潰瘍是細(xì)菌感染引起的，用抗生素后炎癥會(huì)慢慢消，潰瘍1-2周能愈合”），明確告知“疼痛會(huì)在用藥后2-3天明顯減輕”，降低不確定感。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)與王師傅聊天10分鐘，傾聽他對(duì)工作的擔(dān)憂（“家里孩子上學(xué)需要錢，我這一住院……”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在最要緊的是先把病治好，我們會(huì)盡量縮短住院時(shí)間?！?；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（教家屬用棉簽蘸生理鹽水輕擦患者口唇，增加互動(dòng)）。這些措施不是“孤立作戰(zhàn)”，比如疼痛緩解后患者愿意進(jìn)食，進(jìn)食改善能增強(qiáng)體質(zhì)，體質(zhì)增強(qiáng)又利于感染控制——護(hù)理的“組合拳”，要打出協(xié)同效應(yīng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咽喉部潰瘍?nèi)艨刂撇患?，可能引發(fā)3類并發(fā)癥，需重點(diǎn)防范：扁桃體周圍膿腫表現(xiàn)為單側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)向耳部放射，說話含糊（“含橄欖音”），患側(cè)軟腭腫脹隆起。護(hù)理上需每日檢查軟腭形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)隆起、張口受限（無法伸舌），立即報(bào)告醫(yī)生，配合穿刺抽膿或切開引流。頸深部感染細(xì)菌可沿咽旁間隙擴(kuò)散至頸部，表現(xiàn)為頸部腫脹、壓痛，轉(zhuǎn)頭困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。需監(jiān)測(cè)頸部活動(dòng)度，觸診頸部是否有“面團(tuán)感”（皮下積膿），若患者訴“脖子發(fā)緊”，立即行頸部B超或CT檢查。敗血癥感染入血可引起高熱（T＞39℃）、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)，甚至休克（血壓下降、意識(shí)模糊）。需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察皮膚有無出血點(diǎn)，若出現(xiàn)煩躁、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），立即開放靜脈通路，配合醫(yī)生抗休克治療。王師傅入院后第2日，我們發(fā)現(xiàn)他頜下淋巴結(jié)腫大未消退，立即復(fù)查CRP（升至42mg/L），但白細(xì)胞降至12.1×10?/L，考慮抗生素起效但炎癥仍在。經(jīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理（增加含漱次數(shù)至每日6次），第3日CRP開始下降，淋巴結(jié)壓痛減輕——這說明早期觀察與干預(yù)能有效阻斷并發(fā)癥。07健康教育健康教育護(hù)理的終極目標(biāo)是“幫助患者回家后能自我管理”。針對(duì)王師傅的情況，我們分階段進(jìn)行健康教育：住院期間（前3天）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（青霉素需用10天），不可自行停藥（“癥狀好轉(zhuǎn)就停藥容易復(fù)發(fā)，還可能產(chǎn)生耐藥性”）；告知布洛芬可能引起胃部不適，建議餐后服用。01飲食技巧：示范“小口含咽法”，教家屬制作溫涼流質(zhì)（如南瓜粥、山藥糊）；提醒“避免喝熱湯，湯放溫了再喝”。02體溫監(jiān)測(cè)：教王師傅用電子體溫計(jì)測(cè)量腋溫（夾緊10分鐘），記錄體溫單，若T＞38.5℃或持續(xù)不退，及時(shí)呼叫護(hù)士。03出院前（第7天，預(yù)計(jì)出院時(shí)）復(fù)診計(jì)劃：交代2周后復(fù)查喉鏡（觀察潰瘍愈合情況），若出現(xiàn)咽痛復(fù)發(fā)、發(fā)熱，立即就診。生活方式調(diào)整：勸誡戒煙（“煙里的焦油會(huì)刺激咽喉黏膜，不利于恢復(fù)”）；建議工作時(shí)帶保溫杯（隨時(shí)喝溫水），避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于干燥、粉塵環(huán)境（必要時(shí)戴口罩）。增強(qiáng)免疫力：指導(dǎo)均衡飲食（每日1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、500g蔬菜），保證睡眠（每日7-8小時(shí)），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（出院后1個(gè)月可散步，逐步增加運(yùn)動(dòng)量）。昨天查房時(shí)，王師傅笑著說：“護(hù)士，我今天能喝半碗粥了，嗓子沒那么疼了！”他妻子補(bǔ)充：“我們記了筆記，回家后按你們說的做。”這讓我想起護(hù)理的意義——不僅是治愈疾病，更是教會(huì)患者“如何不生病”。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例中，我們看到咽喉部潰瘍伴疼痛發(fā)熱的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”：精準(zhǔn)的疼痛評(píng)估能指導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案，規(guī)范的抗生素使用能控制感染源頭，個(gè)性化的飲食指導(dǎo)能打破“疼痛-拒食-免疫力下降”的惡性循環(huán)，而心理支持則像“潤(rùn)滑