中醫(yī)住院病歷(環(huán)節(jié))質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)病歷號：科室：病人姓名：經(jīng)管醫(yī)生：病歷得分：等級：評閱者：項(xiàng)目入院記分患者一般項(xiàng)目填寫不全—0.2/項(xiàng)主訴描述有明顯缺陷主訴與現(xiàn)病史明顯不符或現(xiàn)病史內(nèi)容記錄有缺陷缺既往史或個人史、月經(jīng)婚育史、家庭史、輸一2分/項(xiàng)一1分/項(xiàng)需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r?？魄闆r記錄有缺陷缺輔助檢查(無標(biāo)題或內(nèi)容)初步診斷不規(guī)范或有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤、不—2分/項(xiàng)缺住院醫(yī)師簽名(未標(biāo)明醫(yī)師職稱一1分)病程記分未在患者入院8小時(shí)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的—3分/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷主病主癥辨證有明顯缺陷或理法方藥有明顯缺陷—3分/次病程記錄內(nèi)容有缺陷：格式不規(guī)范，不合理用藥、針對主病主證證，長期醫(yī)囑用藥無記錄分析?！?分/處病情變化時(shí)無中醫(yī)分析內(nèi)容、無判斷、處理及結(jié)果。治療檢查不當(dāng)有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或搶救記錄中無參加者的姓名搶救記錄內(nèi)容有缺陷交(接)班記錄有缺陷—0.2分/處轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷—3分/次階段小結(jié)有缺陷—2分/次會診記錄有缺陷特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷溝通記錄有缺陷或無本人或家屬簽名疑難或危重患者住院期間缺科主任或副主任患者住院72小時(shí)以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄上級醫(yī)師查房不及時(shí)或未評估病情、未及時(shí)糾正病歷診療中的缺陷—2分/項(xiàng)主任醫(yī)師查房對疑難危重患者未體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)病程記分中大型手術(shù)缺術(shù)前討論—2分/項(xiàng)麻醉記錄有缺陷未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄或手術(shù)記手術(shù)記錄有缺陷缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)病程記錄缺醫(yī)師簽名輔助檢查5分各種檢查/治療/手術(shù)缺知情同意書已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果有創(chuàng) (治手術(shù)同意書10分—10分—10分—10分—10分—2分/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者意見和簽名—2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(近親屬)意見及簽名醫(yī)囑歷書寫基求25分實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名—10分偽造病歷—10分僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名—2分/處修改處缺修改日期或修改人簽名，或正常修—1分/處病歷眉欄填寫不完整(姓名、住院號)用非藍(lán)黑墨水或碳筆書寫注：先用單項(xiàng)否決方法篩選，有單否項(xiàng)目之一者為不合格，不予評分