醫(yī)療質(zhì)量定期考核評(píng)價(jià)制度一、健全質(zhì)量管理及考核組織1.成立院科兩級(jí)質(zhì)最管理組織：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由分管院長(主任)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2.健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系:成立醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長(主任）擔(dān)任組長，分管院長(主任)擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3.建立病案管理小組、藥事管理與藥物治療學(xué)小組、醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)療事故預(yù)防及處理小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。二、健全規(guī)章制度1.嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為主要內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:2.1首診負(fù)責(zé)制度;2.2會(huì)診制度;2.3危重病人搶救制度;2.4術(shù)前病例討論制度;2.5死亡病例討論制度;2.6查對(duì)制度;2.7醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度;2.8交、接班制度;2.9臨床用血審核制度。3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4.健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)1.實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)人制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2.新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3.定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納人專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4.各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及本機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定。5.嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。6.醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理定期評(píng)價(jià)考被體系1.分級(jí)管理及考核:1.1各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品，病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。1.2職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和三嚴(yán)”作風(fēng)。1.3分管院長(主任)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房。督促檢查質(zhì)量管理工作。1.4醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查?？己?。1.5各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2.職能部門及各臨床，醫(yī)技、藥科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)管理措施及評(píng)價(jià)方法，要建立健金各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3.建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。3.1科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)精施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。3.2醫(yī)療質(zhì)管理小組定剛尚臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能都門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。3.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反費(fèi)科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。3.4醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會(huì)議。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討