中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南解讀目錄contents引言慢阻肺定義與流行病學慢阻肺發(fā)病機制慢阻肺篩查診斷與評估慢阻肺鑒別診斷慢阻肺的治療慢阻肺管理與隨訪總結(jié)與展望延時符01引言慢阻肺成2016年我第5大死因，2017年第三致殘壽因。隨老齡化加速、環(huán)境污染，患病率上升，被列《健康中國2030》重點防治疾病。慢阻肺危害大慢阻肺防治工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔關鍵作用，它們是慢阻肺早期篩查、診斷、治療、隨訪以及健康管理和教育的前沿陣地。基層醫(yī)療作用重慢阻肺防治重要性由于基層醫(yī)療資源有限、醫(yī)務人員專業(yè)知識和技能參差不齊等原因，我國基層慢阻肺的診治和管理水平仍有待提高。規(guī)范基層慢阻肺診療，提升醫(yī)務人員認知與診治力。由中華醫(yī)學會制定，融合國情與循證醫(yī)學，具實用性、指導性，助力慢阻肺防治?；鶎俞t(yī)療角色與挑戰(zhàn)2024版指南意義大基層診療待提升為了進一步規(guī)范基層慢阻肺的診療行為，提高基層醫(yī)務人員對慢阻肺的認識和診治能力，中華醫(yī)學會受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托。指南發(fā)布協(xié)作制定實用指導性強由中華醫(yī)學會雜志社、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會聯(lián)合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢阻肺學組共同協(xié)作，制定了《慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南》。指南緊密結(jié)合我國基層醫(yī)療實際情況，充分參考國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)，具有很強的實用性和指導性，對于提升我國基層慢阻肺的防治水平具有重要意義。2024年診療指南發(fā)布延時符02慢阻肺定義與流行病學慢阻肺作為異質(zhì)性疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限及呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰，同時病理學改變涉及氣道和/或肺泡異常，常由有害顆?；驓怏w引發(fā)。慢阻肺異質(zhì)性環(huán)境相互作用并不斷積累的最終結(jié)果，患者往往已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常。需注意一級和二級預防措施，進行早期干預、長期隨訪。慢阻肺互動因慢阻肺根據(jù)臨床特征和癥狀分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期的治療目標是緩解急性加重癥狀、改善并發(fā)癥并預防再次發(fā)生；穩(wěn)定期則側(cè)重于減輕當前癥狀。慢阻肺分期治慢阻肺定義我國成年慢阻肺患者總?cè)藬?shù)接近1億，年死亡人數(shù)近100萬人。慢阻肺的患病率隨年齡增長而增加，40歲以上人群的患病率較高，同時男性患病率高于女性。慢阻肺患億農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患病率高于城市地區(qū)。吸煙、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)暴露、下呼吸道感染等是慢阻肺的主要危險因素，這些因素在我國部分地區(qū)普遍存在。慢阻肺農(nóng)村高慢阻肺流行病學延時符03慢阻肺發(fā)病機制氧化應激損傷長期暴露于有害顆粒和氣體，如香煙煙霧、空氣污染等，會產(chǎn)生大量的活性氧（ROS）和活性氮（RNS），損傷氣道和肺泡上皮細胞、破壞細胞外基質(zhì)。炎癥激活氧化物質(zhì)能激活炎癥細胞，釋放多種炎癥介質(zhì)，如IL-8、TNF-α、白三烯B4等，這些介質(zhì)在慢阻肺患者的氣道和肺組織中扮演核心角色，推動炎癥反應的發(fā)展。氧化應激與慢阻肺炎癥細胞浸潤慢阻肺患者的氣道和肺組織遭受大量炎癥細胞的浸潤，包括中性粒細胞、巨噬細胞以及T淋巴細胞等，這些細胞在局部聚集，加劇炎癥環(huán)境的復雜性。炎癥介質(zhì)失衡炎癥細胞釋放多種炎癥介質(zhì)，如IL-8、TNF-α、白三烯B4等，這些介質(zhì)不僅導致氣道炎癥，還促進黏液過度分泌，引發(fā)氣道重塑，從而限制氣流，形成惡性循環(huán)。炎癥反應核心機制在慢阻肺患者中，蛋白酶和抗蛋白酶的平衡被打破，蛋白酶活性異常升高，而抗蛋白酶活性則顯著降低，這種失衡狀態(tài)對肺組織的結(jié)構(gòu)構(gòu)成威脅。失衡的蛋白酶/抗蛋白酶導致肺組織中的彈性蛋白和膠原蛋白等關鍵細胞外基質(zhì)成分被過度降解，這一破壞過程引發(fā)肺泡壁的結(jié)構(gòu)塌陷，形成肺氣腫。蛋白酶失衡與肺損傷肺組織破壞蛋白酶/抗蛋白酶失衡遺傳與肺發(fā)育因素自身免疫反應慢阻肺患者體內(nèi)存在自身抗體，如抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）等，提示自身免疫反應可能參與了慢阻肺的發(fā)病，自身免疫調(diào)控機制在疾病發(fā)展中扮演關鍵角色。遺傳與肺發(fā)育因素遺傳因素在慢阻肺的易感性中起著一定作用，某些基因多態(tài)性與慢阻肺的發(fā)病風險增加相關，胎兒期和兒童期的肺發(fā)育異常，如早產(chǎn)、低出生體重等增加患病風險。延時符04慢阻肺篩查診斷與評估慢阻肺篩查策略慢阻肺篩查重要性篩查是慢阻肺防治的基石，助力早期發(fā)現(xiàn)患者，及時干預，延緩疾病進展，2024版指南推薦在社區(qū)人群中使用COPD-SQ問卷進行慢阻肺篩查。COPD-SQ問卷內(nèi)容COPD-SQ問卷涵蓋吸煙史、咳嗽咳痰、呼吸困難及活動耐力等問題，總分≥16分者疑診慢阻肺，需進一步肺功能檢查確診。高危人群篩查建議對于高危人群，即使COPD-SQ問卷陰性，也建議定期進行肺功能檢查。肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，能早期發(fā)現(xiàn)氣流受限。慢阻肺診斷標準慢阻肺診斷基于危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查，排除其他病。肺功能檢查顯示持續(xù)氣流受限是確診的必備條件。慢阻肺癥狀與體征慢阻肺癥狀包括呼吸困難、咳嗽、咳痰等，隨年齡增長加重。體征上，早期不明顯，后期出現(xiàn)桶狀胸、肺部過清音等。慢阻肺輔助檢查肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，胸部X線排除其他肺病，HRCT顯示肺部病變，血常規(guī)、心電圖等輔助檢查評估病情和合并癥。慢阻肺診斷方法通過肺功能檢查中FEV1占預計值百分比進行評估，具體分級如前所述。氣流受限程度評估最佳預測指標是既往有急性加重史，若上一年發(fā)生2次及以上中度急性加重，或1次及以上住院，則為高風險。急性加重風險評估采用mMRC呼吸困難問卷和CAT問卷評估慢阻肺患者癥狀。mMRC反映呼吸困難，CAT評估綜合癥狀、活動耐力和自我評估。癥狀評估慢阻肺常伴心血管疾病、代謝綜合征等。這些合并癥增加不良預后風險，應早期識別，定期評估，并相應治療。合并癥的評估綜合評估病情延時符05慢阻肺鑒別診斷哮喘與慢阻肺鑒別發(fā)病年齡哮喘多在兒童或青少年期起病，而慢阻肺多在中年后發(fā)病，這一差異為兩者提供了初步鑒別點。哮喘患者常有個人或家族過敏史，表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，而慢阻肺則無此特征，進一步驗證了病情。喘息癥狀在夜間和清晨時加重，是哮喘的典型表現(xiàn)，而慢阻肺則無此特定的時間規(guī)律。支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，是哮喘的重要診斷依據(jù)，而慢阻肺患者則表現(xiàn)為陰性反應。患者老孫45歲后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，且逐年加重，支氣管舒張試驗陰性，結(jié)合長期吸煙史，更符合慢阻肺的診斷。過敏史與喘息治療反應慢阻肺的考慮夜間與清晨癥狀支氣管擴張癥主要特征為反復咳嗽、咳大量膿痰，并可能伴隨反復咯血，胸部CT掃描能清晰顯示支氣管的柱狀或囊狀擴張及管壁增厚。支氣管擴張表現(xiàn)慢阻肺的對比病例對比相比之下，慢阻肺患者咳膿痰較少，咯血相對少見。在胸部CT上，主要呈現(xiàn)為肺氣腫和肺紋理增粗的征象，這與支氣管擴張癥有明顯區(qū)別。患者小錢因經(jīng)?？却罅奎S色膿痰并伴有咯血而就醫(yī)，胸部CT顯示支氣管呈囊狀擴張，被診斷為支氣管擴張癥。而患者小孫則表現(xiàn)為慢性咳嗽。支氣管擴張癥鑒別充血性心力衰竭患者通常具有心臟病病史，如冠心病或高血壓性心臟病。主要癥狀包括呼吸困難、乏力和水腫，且常在活動時加重。心臟病史與癥狀慢阻肺患者的呼吸困難通常在活動后加劇，但不會出現(xiàn)端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。心臟檢查往往無明顯異常，這與心衰存在顯著差異。慢阻肺的對比心衰患者查體常顯示心臟擴大、奔馬律及肺部濕性啰音。心電圖和超聲心動圖等先進檢查手段，可為此類患者的確診提供有力支持。體檢與檢查患者小李因冠心病史出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫，查體發(fā)現(xiàn)心臟擴大，聽診奔馬律，心電圖和超聲心動圖提示心衰，被確診為心衰。病例對比充血性心力衰竭鑒別肺結(jié)核患者常出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，并伴有咳嗽、咳痰和咯血等呼吸系統(tǒng)典型癥狀。全身癥狀慢阻肺患者通常無低熱、盜汗等全身癥狀，且痰結(jié)核菌檢查呈陰性反應，這與肺結(jié)核患者存在顯著差異。慢阻肺的對比痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶，這些檢查手段是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)。輔助檢查患者小吳出現(xiàn)低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血癥狀，痰涂片找到結(jié)核菌，胸部CT顯示肺部有結(jié)核空洞，可診斷為肺結(jié)核。病例對比肺結(jié)核鑒別診斷彌漫性泛細支氣管炎多見于東亞地區(qū)，患者常出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難等癥狀，并伴有鼻竇炎，胸部CT可見兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)影。地區(qū)與癥狀慢阻肺患者一般無鼻竇炎，且胸部CT表現(xiàn)以肺氣腫、肺紋理增粗為主，這與彌漫性泛細支氣管炎的CT表現(xiàn)有明顯的區(qū)別。慢阻肺的對比患者小馮來自日本，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，伴有鼻竇炎，胸部CT顯示兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，冷凝集試驗陽性，可考慮彌漫性泛細支氣管炎的診斷。診斷考慮彌漫性泛細支氣管炎鑒別延時符06慢阻肺的治療穩(wěn)定期治療策略藥物治療核心藥物治療是慢阻肺患者長期管理的基石，旨在減輕癥狀、減少急性加重、改善運動耐力和提高生活質(zhì)量，其中吸入藥物是穩(wěn)定期治療的主要方案。支氣管舒張劑支氣管舒張劑是慢阻肺治療的核心藥物，分為短效和長效兩類。短效藥物主要用于緩解癥狀，長效藥物則能持續(xù)改善氣流受限，減少急性加重風險。ICS作用與風險吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）可減輕氣道炎癥，降低急性加重的頻率和嚴重程度。但長期使用可能會增加肺炎等不良反應的發(fā)生風險。其他藥物茶堿類藥物能舒張氣道平滑肌、興奮呼吸中樞，但治療窗窄、不良反應多。祛痰藥如鹽酸氨溴索可促進痰液排出。抗氧化劑如羧甲司坦能減輕氣道炎癥。戒煙重要性吸煙是導致慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的最重要危險因素，戒煙是預防和治療慢阻肺的關鍵措施?；鶎俞t(yī)務人員應加強對患者的戒煙教育，并提供綜合戒煙指導。氧療指征對于存在慢性呼吸衰竭的慢阻肺患者，長期家庭氧療是重要的治療措施。LTOT的指征為動脈血氧分壓≤55mmHg或血氧飽和度≤88%，伴有或不伴有高碳酸血癥。穩(wěn)定期治療策略肺康復治療是慢阻肺綜合治療的重要組成部分，包括運動訓練、呼吸肌訓練等。運動訓練可提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量，呼吸肌訓練可增強呼吸肌力量?？祻椭委熃臃N流感疫苗和肺炎球菌疫苗可有效預防呼吸道感染，減少慢阻肺急性加重的發(fā)生。對于65歲及以上的慢阻肺患者，建議接種23價肺炎球菌多糖疫苗。疫苗接種穩(wěn)定期治療策略慢阻肺急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，需改變基礎用藥。通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短等癥狀加重，可能伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)。急性加重定義治療目標氧療慢阻肺急性加重期的治療目標主要是減輕當前急性加重的癥狀，降低未來急性加重的風險，改善患者的短期和長期預后。包括緩解呼吸困難、糾正低氧血癥等。92%。氧療可采用鼻導管或面罩吸氧，避免吸氧濃度過高導致二氧化碳潴留加重。急性加重期治療急性加重期治療支氣管擴張劑短效支氣管擴張劑是緩解慢阻肺急性加重癥狀的一線用藥?？蛇xSABA聯(lián)合SAMA霧化吸入，如沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨，迅速舒張氣道平滑肌。急性加重期治療糖皮質(zhì)激素7天，注意監(jiān)測血糖、血壓等。當患者出現(xiàn)感染征象時，應考慮使用抗生素。選擇抗生素需考慮病原菌類型及耐藥情況，輕度急性加重可口服，重度急性加重或伴有并發(fā)癥的患者可考慮靜脈使用。對于存在呼吸性酸中毒或嚴重呼吸困難的患者，應及時給予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。NIPPV可改善患者的通氣功能，避免氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持，對于合并心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的患者，應給予相應的治療。還應注意患者的心理護理，緩解患者的情緒?？股睾粑С制渌委熮D(zhuǎn)診時機把握首次診斷不明確當患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，基層醫(yī)生懷疑為慢阻肺，但現(xiàn)有檢查無法明確診斷，或需完善相關檢查以鑒別診斷其他疾病時，應及時轉(zhuǎn)診。治療效果不佳經(jīng)過規(guī)范治療后，患者癥狀無明顯改善或病情仍進行性加重，如呼吸困難加重、頻繁急性加重、肺功能持續(xù)下降等，應轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，進一步查找原因。急性加重期對于慢阻肺急性加重期患者，如出現(xiàn)嚴重呼吸困難、意識障礙、發(fā)紺進行性加重、血流動力學不穩(wěn)定等情況時，應立即轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診過程中應密切監(jiān)測患者生命體征。病情評估困難對于病情復雜、難以準確評估病情嚴重程度和急性加重風險的患者，如合并多種并發(fā)癥、存在呼吸衰竭或肺心病等嚴重情況的患者，基層醫(yī)生應及時轉(zhuǎn)診。延時符07慢阻肺管理與隨訪確診慢阻肺患者，基層醫(yī)療機構(gòu)建健康檔案，涵蓋基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療方案、藥物及隨訪記錄。健康檔案建立健康檔案應實行動態(tài)管理，隨著患者病情變化和治療進展及時更新，確保檔案的準確性和完整性，為長期管理提供有力支持。健康檔案內(nèi)容建立健康檔案隨訪內(nèi)容定期隨訪慢阻肺患者，涵蓋癥狀、藥物、生活方式、急性加重及住院情況；進行體檢，復查輔助檢查，評估病情；健康教育心理支持，提升患者管理力。隨訪頻率穩(wěn)定期慢阻肺患者，輕癥者每6-12月隨訪，重癥者每3-6月隨訪。急性加重期出院后1-2周隨訪，據(jù)