中國老年糖尿病診療指南（2024版）要點解讀摘要隨著我國老齡化進程的加速，老年糖尿病的患病率顯著上升。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學(xué)且具針對性的診療指導(dǎo)。本文對該指南的核心要點進行深入解讀，包括老年糖尿病的定義、流行病學(xué)特征、特點、診斷、綜合評估、治療目標(biāo)與策略、藥物治療選擇、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥與合并癥管理以及患者教育等方面，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用指南，提升老年糖尿病的診療水平，改善患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。一、引言糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。老年人群作為糖尿病的高發(fā)群體，其糖尿病的診療具有特殊性和復(fù)雜性。我國老齡化程度的不斷加深，使得老年糖尿病患者數(shù)量日益增多，對其進行規(guī)范化、個體化的診療顯得尤為重要?！吨袊夏晏悄虿≡\療指南（2024版）》在《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)，進行了更新和優(yōu)化，為臨床醫(yī)生提供了更具操作性和實用性的指導(dǎo)。深入解讀該指南的要點，有助于臨床醫(yī)生更好地管理老年糖尿病患者，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。二、老年糖尿病的定義與流行病學(xué)2.1定義老年糖尿病指年齡≥60歲（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)≥65歲）的糖尿病患者，涵蓋60歲及以前和60歲以后診斷的病例。這一定義明確了老年糖尿病的范疇，提醒臨床醫(yī)生在診療過程中關(guān)注老年患者的特殊情況。2.2流行病學(xué)我國老年糖尿病患病率居高不下，且呈上升趨勢。進入老年期后，新發(fā)糖尿病人群不斷增加，既往診斷糖尿病人群隨年齡增長也進入老年行列，同時老年糖尿病前期人群也顯著增多。龐大的老年糖尿病患者群體給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重負擔(dān)，也凸顯了加強老年糖尿病規(guī)范化管理的緊迫性。三、老年糖尿病的特點3.1類型與異質(zhì)性2型糖尿病（T2DM）是老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者異質(zhì)性極大，在患病年齡、病程、身體基礎(chǔ)健康狀況、各臟器和系統(tǒng)功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療支持、治療意愿、預(yù)期壽命等方面存在顯著差異。這種異質(zhì)性要求臨床醫(yī)生在診療過程中充分考慮每個患者的獨特情況，制定個體化的治療方案。3.2并發(fā)癥與合并癥-慢性并發(fā)癥與合并癥：60歲以前診斷的老年糖尿病患者通常糖尿病病程較長，合并糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥的比例高。常見的慢性并發(fā)癥包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等，合并癥如高血壓、血脂異常、心血管疾病等也較為常見。這些并發(fā)癥和合并癥相互影響，增加了治療的難度和復(fù)雜性。-急性并發(fā)癥：老年糖尿病患者急性并發(fā)癥癥狀往往不典型，容易誤診或漏診。例如，糖尿病酮癥酸中毒在老年患者中可能僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲不振等非特異性癥狀，而高滲高血糖綜合征可能被誤診為腦血管意外。因此，臨床醫(yī)生需要提高警惕，仔細詢問病史和進行全面的體格檢查。-低血糖風(fēng)險：老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加，且對低血糖的耐受性差，更易發(fā)生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，進而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，如心律失常、心肌梗死、腦卒中等。這與老年患者肝腎功能減退、藥物代謝減慢、進食不規(guī)律以及合并多種疾病影響血糖調(diào)節(jié)等因素有關(guān)。-大血管病變：老年糖尿病患者常伴有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險因素的聚集，如肥胖、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥等，心、腦、下肢血管等大血管病變的患病率高。ASCVD是老年糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，因此對其危險因素的控制至關(guān)重要。-其他合并癥：老年糖尿病患者還易合并腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等。這些合并癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能干擾糖尿病的治療，需要臨床醫(yī)生綜合考慮，制定全面的治療計劃。3.3功能與生活能力隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的日常生活能力下降，更容易出現(xiàn)運動傷、跌倒及骨折。這可能與糖尿病引起的神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致的感覺減退、平衡能力下降以及肌肉力量減弱等因素有關(guān)。因此，在治療過程中，需要關(guān)注患者的功能狀態(tài)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如進行適當(dāng)?shù)倪\動康復(fù)訓(xùn)練、改善居住環(huán)境等。3.4多重用藥問題老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多種治療藥物，這增加了藥物間相互作用和不良反應(yīng)的風(fēng)險。例如，一些降糖藥物與心血管藥物、抗生素等合用時，可能會影響藥物的療效或增加低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。臨床醫(yī)生需要詳細了解患者的用藥情況，評估藥物間的相互作用，優(yōu)化治療方案，避免不合理用藥。四、診斷與評估4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成人糖尿病相同，即滿足以下任意一項：有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）且隨機血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。但對于老年患者，尤其是存在認知功能障礙或其他特殊情況的患者，診斷時需要綜合考慮多種因素，避免誤診或漏診。4.2綜合評估-健康狀態(tài)評估：根據(jù)患者的合并癥、認知狀況、精神狀態(tài)、日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力等多方面進行綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為良好、中等和差3個等級。這一評估有助于醫(yī)生全面了解患者的身體狀況，為制定個體化的治療、護理及康復(fù)策略提供依據(jù)。-老年綜合征篩查：對老年糖尿病患者應(yīng)進行老年綜合征的篩查，如衰弱、跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)不良、認知障礙等。這些老年綜合征會影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可以改善患者的預(yù)后。-認知功能評估：對65歲以上的老年糖尿病患者在初診時及以后每年的隨訪中，應(yīng)進行輕度認知功能減退或癡呆的早期篩查。糖尿病與認知功能障礙密切相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并采取措施可以延緩認知功能的惡化。-并發(fā)癥與合并癥評估：全面評估患者的糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等）和合并癥（如高血壓、心血管疾病、血脂異常等），了解其病情嚴(yán)重程度，以便制定針對性的治療方案。五、治療目標(biāo)與策略5.1治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)是減少急、慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和死亡，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)期壽命。根據(jù)患者的健康綜合評估結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險較高的藥物，制定個體化的血糖控制目標(biāo)。對于健康狀態(tài)良好的患者，血糖控制目標(biāo)可相對嚴(yán)格；而對于健康狀態(tài)較差或使用低血糖風(fēng)險較高藥物的患者，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，并設(shè)立明確的血糖控制目標(biāo)下限，以降低低血糖發(fā)生風(fēng)險。同時，血脂、血壓的管理也應(yīng)設(shè)置合理下限。5.2治療策略-生活方式干預(yù)：健康教育、合理飲食、安全有效的運動應(yīng)貫穿老年糖尿病治療的全程。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)治療，所有老年糖尿病患者均應(yīng)接受個體化的生活方式指導(dǎo)。根據(jù)患者的身體狀況、飲食習(xí)慣和運動能力，制定合理的飲食計劃和運動方案，如控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，適量進行有氧運動（如散步、太極拳等）。-藥物治療原則：生活方式干預(yù)后血糖仍不達標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進行藥物治療，并遵循以下原則：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物；選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險；權(quán)衡獲益風(fēng)險比，避免過度治療；關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險高、明顯降低體重的藥物。六、藥物治療6.1口服降糖藥物-二甲雙胍：若無禁忌證，二甲雙胍是老年糖尿病患者的一線首選用藥。它通過抑制肝糖原輸出、增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用來降低血糖，還具有減輕體重、改善血脂代謝等作用。但在使用時需注意其可能引起的胃腸道反應(yīng)，以及在腎功能不全患者中的使用限制，定期監(jiān)測腎功能。-二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：DPP-4i通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。其降糖療效確切，總體安全性良好，單獨應(yīng)用時一般不出現(xiàn)低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。例如瑞格列汀，作為國內(nèi)首個自主研發(fā)的DPP-4i，有全新羧酸甲酯結(jié)構(gòu)，對DPP-4的抑制活性強、選擇特異性高，代謝由羧酸酯酶1（CES1）介導(dǎo)，不易受到CPY450代謝酶的影響，藥物間相互作用少，用藥方案靈活，可提高患者治療的依從性。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道α-糖苷酶的活性，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等，適用于以碳水化合物為主要食物來源、餐后血糖升高的老年患者。使用時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，以減少胃腸道不適。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄來降低血糖。除降糖作用外，還具有明確的心腎獲益，可降低心血管事件風(fēng)險和改善腎臟結(jié)局。常見不良反應(yīng)包括生殖泌尿道感染、低血壓、酮癥酸中毒等。對于合并ASCVD或高危因素、心力衰竭（HF）或慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，應(yīng)首選SGLT2i。在使用過程中，需注意補充水分，預(yù)防低血壓，定期監(jiān)測腎功能和血酮體。6.2注射類降糖藥物-胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：GLP-1RA通過激動GLP-1受體，促進胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，降低食欲，從而降低血糖。同時具有減重、心血管保護等作用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，多為一過性，隨著治療時間延長可逐漸減輕。對于合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者，若不能耐受SGLT2i，可選擇有相應(yīng)獲益證據(jù)的GLP-1RA。-胰島素：對于口服降糖藥物血糖控制不佳或存在口服藥禁忌證的老年患者，需啟用胰島素治療。在選擇胰島素時，應(yīng)根據(jù)患者的血糖特點、生活方式、身體狀況等因素綜合考慮，優(yōu)先選擇胰島素類似物，因其更接近生理性胰島素分泌模式，低血糖風(fēng)險相對較低?；A(chǔ)胰島素/GLP-1RA固定比例復(fù)方制劑（FRC）首次被列為起始胰島素治療的一級推薦，LixiLan系列研究和DUAL系列研究驗證了其對T2DM患者的有效性與安全性，在老年患者中也顯示出良好的療效和安全性，可改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險，避免胰島素治療帶來的體重增加等不良反應(yīng)。七、血糖監(jiān)測7.1監(jiān)測方法-自我血糖監(jiān)測（SMBG）：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進行SMBG，包括空腹血糖、餐后血糖、睡前血糖等不同時間點的監(jiān)測。根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況，制定個性化的監(jiān)測頻率。例如，使用胰島素治療或血糖波動較大的患者，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)；而血糖控制平穩(wěn)的患者，可適當(dāng)減少監(jiān)測頻率。-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對于血糖波動大、反復(fù)發(fā)生低血糖或無癥狀性低血糖、使用胰島素治療的老年患者，可考慮使用CGM。CGM能夠連續(xù)監(jiān)測血糖變化，提供更全面的血糖信息，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。但CGM費用相對較高，操作相對復(fù)雜，需要對患者進行充分的培訓(xùn)和指導(dǎo)。7.2監(jiān)測頻率根據(jù)患者的健康狀態(tài)、治療方案和血糖控制情況確定監(jiān)測頻率。一般來說，健康狀態(tài)良好且血糖控制達標(biāo)的患者，可每周監(jiān)測2-4次血糖；健康狀態(tài)中等或血糖控制不佳的患者，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，每天監(jiān)測4-7次；使用胰島素強化治療或出現(xiàn)低血糖等特殊情況時，需隨時監(jiān)測血糖。同時，定期檢測HbA1c，評估長期血糖控制情況，一般每3個月檢測一次。八、并發(fā)癥與合并癥管理8.1糖尿病并發(fā)癥管理-糖尿病腎?。憾ㄆ诒O(jiān)測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。對于UACR升高的患者，應(yīng)優(yōu)化血糖、血壓控制，首選SGLT2i或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑進行治療，同時調(diào)整飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年進行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。對于輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變患者，控制血糖、血壓、血脂是關(guān)鍵；對于中、重度非增殖性視網(wǎng)膜病變或增殖性視網(wǎng)膜病變患者，需及時轉(zhuǎn)診至眼科進行激光治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療等。-糖尿病神經(jīng)病變：通過詢問患者癥狀（如肢體麻木、疼痛、感覺異常等）和進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查（如踝反射、震動覺、溫度覺等），早期診斷糖尿病神經(jīng)病變。治療主要包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)（如使用甲鈷胺等藥物）、改善微循環(huán)（如使用前列腺素E1等藥物）等。8.2合并癥管理-動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）：積極控制ASCVD的危險因素，如嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，戒煙限酒，適當(dāng)運動等。對于已確診ASCVD的老年糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)病情給予抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、他汀類降脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等治療。-高血壓：老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg，但對于健康狀態(tài)較差、存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。首選ACEI或ARB類藥物，如不能耐受可選用鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。同時注意藥物的不良反應(yīng)，如ACEI可能引起干咳，利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等。-血脂異常：根據(jù)患者的心血管風(fēng)險分層，制定個體化的血脂控制目標(biāo)。以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，首選他汀類藥物。若他汀類藥物不能達標(biāo)或不耐受，可聯(lián)合使用依折麥布、PCSK9抑制劑等。同時，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。九、特殊情況處理9.1圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者在手術(shù)前應(yīng)全面評估血糖控制情況、身體狀況和手術(shù)風(fēng)險。對于擇期手術(shù)，應(yīng)盡量將血糖控制在合理范圍內(nèi)，可根據(jù)患者情況調(diào)整降糖藥物或使用胰島素治療。手術(shù)當(dāng)天，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，避免低血糖和高血糖的發(fā)生。對于急診手術(shù)，在積極處理手術(shù)相關(guān)問題的同時，迅速糾正血糖異常，維持水電解質(zhì)平衡。9.2低血糖防治老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險高，危害大，應(yīng)積極預(yù)防。合理選擇降糖藥物，避免使用低血糖風(fēng)險高的藥物；調(diào)整藥物劑量時應(yīng)謹慎，逐漸增加或減少劑量；患者應(yīng)定時定量進餐，避免空腹運動，隨身攜帶含糖食物，如糖果、餅干等，以便在發(fā)生低血糖時及時糾正。一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即口服含糖食物或飲料，如癥狀無緩解，應(yīng)及時就醫(yī)，靜脈注射葡萄糖溶液。9.3高血糖危象處理高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖綜合征，是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，老年患者病死率較高。一旦懷疑患者發(fā)生高血糖危象，應(yīng)立即就醫(yī)，進行補液、降糖、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等治療。在治療過程中，密切監(jiān)測血糖、血酮體、電解質(zhì)等指標(biāo)，調(diào)整治療方案。十、患者教育與隨訪10.1患者教育對老年糖尿病患者進行全面的健康教育，包括疾病知識、飲食、運動、藥物治療、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等方面。通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、一對一指導(dǎo)等方式，提高患者對糖尿病的認識和自我管理能力。告知患者遵醫(yī)囑治療的重要性，提高治療依從性，避免自行增減藥物劑量或停藥。同時，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。10.2隨訪管理建立完善的隨訪體系，定期對老年糖尿病患者進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括血糖監(jiān)測結(jié)果、藥物治療效果、并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生發(fā)展情況、生活方式改變情況等。根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，為患者提供個性化的健康指導(dǎo)。隨訪頻率可根據(jù)患者的健康狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度確定，一般每1-3個月隨訪一次。對于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。十一、指南的臨床應(yīng)用與展望《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》為臨床醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)、科學(xué)的診療指導(dǎo)，具有很強的臨床實用性和可操作性。在臨床應(yīng)用中，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵循指南的建議，從患者的全面評估入手，充分考慮老年糖尿病患者的異質(zhì)性，制定個體化的治療方案。在藥物選擇上，綜合權(quán)衡藥物的療效、安全性、低血糖風(fēng)險、對并發(fā)癥和合并癥的影響以及患者的經(jīng)濟承受能力等因素。同時，注重患者的血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理血糖異常波動，以及低血糖、高血糖危象等特殊情況。在并發(fā)癥與合并癥的管理方面，加強多學(xué)科協(xié)作，與心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科、神經(jīng)科等相關(guān)科室密切配合，共同制定綜合治療方案，降低并發(fā)癥和合并癥對患者健康的影響，提高患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命。此外，積極開展患者教育和隨訪管理，提高患者的自我管理能力和治療依從性，及時調(diào)整治療策略，確保治療的有效性和安全性。展望未來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和新型治療技術(shù)、藥物的不斷涌現(xiàn)，老年糖尿病的診療將迎來更多的突破和發(fā)展。一方面，針對老年糖尿病患者的發(fā)病機制和病理生理特點，有望研發(fā)出更具針對性、療效更好、安全性更高的治療藥物和手段。例如，目前正在研究的一些新型降糖藥物，如新型GLP-1RA的長效制劑、具有多重作用機制的藥物等，可能為