泌尿系統(tǒng)疾病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，35歲，職員，因“尿頻、尿急、尿痛3天，伴發(fā)熱1天”于2025年7月10日入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。平時(shí)工作較忙，喝水較少，有憋尿習(xí)慣。（二）病情描述主訴：尿頻、尿急、尿痛3天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，約半小時(shí)至1小時(shí)一次，每次尿量少，伴尿急、尿痛，呈燒灼感。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛，為鈍痛，無(wú)放射痛。自行服用“左氧氟沙星片”（具體劑量不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性腎盂腎炎”收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)稍差，神志清楚，查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙腎區(qū)有叩擊痛，膀胱區(qū)有壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+++），尿紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），尿亞硝酸鹽陽(yáng)性，尿比重1.025，pH值6.0。尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：大腸埃希菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀敏感，對(duì)左氧氟沙星耐藥。腎功能：血肌酐65μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。影像學(xué)檢查：雙腎B超示雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與泌尿系統(tǒng)感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.5℃，最高達(dá)38.9℃。（二）急性疼痛（腰痛、尿痛）與腎盂、膀胱炎癥刺激有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴腰痛，呈鈍痛，膀胱區(qū)有壓痛，尿痛呈燒灼感。（三）排尿障礙（尿頻、尿急、尿痛）與膀胱及尿道炎癥刺激有關(guān)。診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿常規(guī)檢查尿白細(xì)胞（+++）。（四）焦慮與疾病帶來(lái)的不適、對(duì)治療效果不確定有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神狀態(tài)稍差，入院時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病情的擔(dān)憂(yōu)，多次詢(xún)問(wèn)治療情況。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)急性腎盂腎炎的病因、預(yù)防、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。診斷依據(jù)：患者有憋尿習(xí)慣，喝水較少，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，入院時(shí)詢(xún)問(wèn)較多關(guān)于疾病的問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，采取有效的降溫措施，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，補(bǔ)充水分，觀(guān)察降溫效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.3℃以下，體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，無(wú)脫水等并發(fā)癥發(fā)生。（二）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，給予心理安慰以減輕疼痛感受。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者腰痛、尿痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛）。（三）針對(duì)排尿障礙護(hù)理計(jì)劃：觀(guān)察患者排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量及尿液性狀，鼓勵(lì)患者多飲水，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染加重。目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，排尿恢復(fù)正常頻率，尿液檢查白細(xì)胞數(shù)量明顯減少。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，爭(zhēng)取家屬的支持與配合。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教方案，向患者講解急性腎盂腎炎的病因、誘發(fā)因素、治療方法、預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn)，通過(guò)問(wèn)答形式了解患者掌握情況并及時(shí)補(bǔ)充講解。目標(biāo)：出院前患者能掌握急性腎盂腎炎的相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，知曉預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀(guān)察體溫變化情況，并記錄在體溫單上。當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日一次，進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。觀(guān)察患者有無(wú)脫水癥狀，如口唇干燥、皮膚彈性差、尿量減少等，若出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理?；颊唧w溫降至38℃以下時(shí)，停止物理降溫，繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。（二）急性疼痛的護(hù)理入院時(shí)采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，患者腰痛評(píng)分為5分，尿痛評(píng)分為4分。指導(dǎo)患者臥床休息，采取側(cè)臥位，雙腿屈曲，以減輕腰部肌肉緊張，緩解腰痛。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服，每12小時(shí)一次，緩解疼痛。用藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)分別評(píng)估疼痛程度，觀(guān)察藥物療效。與患者交流，分散其注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看雜志等，減輕疼痛感受。觀(guān)察患者疼痛性質(zhì)、程度的變化，若疼痛加劇或出現(xiàn)新的疼痛癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）排尿障礙的護(hù)理指導(dǎo)患者記錄排尿日記，詳細(xì)記錄每次排尿的時(shí)間、尿量、尿液顏色及有無(wú)尿痛等情況。鼓勵(lì)患者每2-3小時(shí)排尿一次，避免憋尿，以減少膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間。每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，保持會(huì)陰部清潔干燥，排便后及時(shí)清潔，避免糞便污染尿道口。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗感染藥物，觀(guān)察尿液性狀變化，每周復(fù)查尿常規(guī)一次。告知患者排尿時(shí)若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）焦慮的護(hù)理入院當(dāng)天主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持。向患者詳細(xì)介紹急性腎盂腎炎的病因、治療方法及預(yù)后，告知其經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，大部分患者可治愈，減少其對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)。介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，讓患者盡快熟悉環(huán)境，減輕陌生感。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理安慰和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。每日與患者交流，了解其情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理入院第2天開(kāi)始，每日利用30分鐘時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。首先講解急性腎盂腎炎的病因，主要是細(xì)菌感染引起，常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌，多經(jīng)尿道上行感染。告知患者其發(fā)病可能與喝水少、憋尿等習(xí)慣有關(guān)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成多飲水、不憋尿的習(xí)慣，每日飲水量保持在2000-3000ml，每2-3小時(shí)排尿一次。講解所用藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭孢曲松鈉可能出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等，告知患者若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。介紹疾病的預(yù)防措施，如注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔；避免過(guò)度勞累，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；性生活后及時(shí)排尿等。采用問(wèn)答形式了解患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，對(duì)患者不理解的地方進(jìn)行再次講解，直到患者掌握為止。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者體溫變化情況如下：入院當(dāng)天14:00體溫38.5℃，18:00經(jīng)物理降溫后降至38.0℃，22:00體溫37.5℃；入院第2天8:00體溫37.2℃，12:00體溫37.0℃，之后體溫一直維持在36.5-37.2℃之間。達(dá)到了24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.3℃以下的目標(biāo)，且無(wú)脫水等并發(fā)癥發(fā)生。（二）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)入院第1天16:00評(píng)估患者疼痛程度，腰痛評(píng)分為3分，尿痛評(píng)分為2分；入院第2天10:00評(píng)估，腰痛評(píng)分為2分，尿痛評(píng)分為1分；入院第2天16:00評(píng)估，腰痛評(píng)分為1分，尿痛評(píng)分為0分。48小時(shí)內(nèi)患者腰痛、尿痛癥狀明顯緩解，達(dá)到了疼痛評(píng)分降至3分以下的目標(biāo)。（三）排尿障礙的效果評(píng)價(jià)患者入院第1天排尿次數(shù)約15次，每次尿量約50-100ml；入院第2天排尿次數(shù)約10次，每次尿量約100-150ml；入院第3天排尿次數(shù)約7次，每次尿量約200-300ml。入院第3天復(fù)查尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-）。72小時(shí)內(nèi)患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，排尿恢復(fù)正常頻率，尿液檢查白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮的效果評(píng)價(jià)入院第3天通過(guò)與患者交流及觀(guān)察，患者能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)治療進(jìn)展，對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)明顯減少，能積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理操作，焦慮情緒明顯緩解，達(dá)到了目標(biāo)。（五）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，患者能準(zhǔn)確說(shuō)出急性腎盂腎炎的病因、誘發(fā)因素、治療方法及預(yù)防措施，知曉多飲水、不憋尿的重要性，掌握了會(huì)陰部清潔的方法。達(dá)到了出院前掌握相關(guān)知識(shí)的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在體溫護(hù)理方面，患者入院時(shí)體溫較高，采取物理降溫后效果較好，但在降溫過(guò)程中，未及時(shí)為患者更換汗?jié)竦囊挛?，可能?dǎo)致患者不適。疼痛護(hù)理中，雖然患者疼痛癥狀得到緩解，但在評(píng)估疼痛時(shí)，過(guò)于依賴(lài)數(shù)字評(píng)分法，未充分結(jié)合患者的表情、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行綜合評(píng)估。健康宣教時(shí)，患者有時(shí)因身體不適注意力不集中，宣教效果受到一定影響，未能及時(shí)調(diào)整宣教時(shí)間和方式。與患者溝通交流時(shí)，有時(shí)過(guò)于注重疾病本身的講解，對(duì)患者的心理需求關(guān)注不夠全面。（二）改進(jìn)措施體溫護(hù)理中，在患者物理降溫過(guò)程中，密切觀(guān)察患者衣物是否汗?jié)?，及時(shí)協(xié)助更換，保持患者舒適。同時(shí)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理降溫過(guò)程中的異常情況。疼痛評(píng)估時(shí)，綜合運(yùn)用