急性化膿性腹膜炎腹膜的解剖生理概要腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔。其總面積與全身皮膚面積相等男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通腹膜的解剖生理概要從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液）腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。腹膜的解剖生理概要平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜的解剖生理概要壁層腹膜系由肋間神經(jīng)及腰神經(jīng)的分支所支配，對痛覺敏感，定位準確，當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有滑潤作用：腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。滲出與修復作用：在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。分類病因細菌性非細菌性臨床經(jīng)過急性亞急性慢性發(fā)病機制原發(fā)性繼發(fā)性范圍彌漫性局限性急性彌漫性腹膜炎病因繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)器官穿孔腹壁或內(nèi)臟破裂出血血行播散上行性感染直接擴散透壁性感染炎癥擴散手術(shù)污染引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。病理生理

細菌或胃腸內(nèi)容物

腹腔內(nèi)

腹膜充血、水腫并失去原有的光澤

腹膜產(chǎn)生大量漿液性滲出液，（稀釋腹腔內(nèi)的毒素）

大量巨噬細胞、中性粒細胞

壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白

滲出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘?。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭味。腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定病人全身和局部的防御能力污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間年輕體壯、抗病能力強者，可使病菌毒力減弱。病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸吸收．炎癥消散，自行修復而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。臨床表現(xiàn)

感染中毒癥狀惡心、嘔吐體溫、脈搏腹痛癥狀臨床表現(xiàn)腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。

板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。臨床表現(xiàn)幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音。胃十二指腸穿孔時膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。輔助檢查

血常規(guī)腹部立位平片B超檢查腹腔穿刺CT直腸指檢（男性、未婚女性）陰道檢查或后穹隆穿刺（已婚女性）治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也作為手術(shù)前的準備工作。非手術(shù)治療體位一般取半臥位，以促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵病人經(jīng)常活動雙腿，以防發(fā)生血栓性靜脈炎、下肢（深）靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸減壓，因而易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細胞比容、血清電解質(zhì)、肌酐以及血氣分析等，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30～50ml。急性腹膜炎中毒癥狀明顯并有休克時，如輸液、輸血未能改善情況，在加強抗生素治療的同時，可以用一定劑量的激素，對減輕中毒癥狀、緩解病情有一定的幫助?？梢愿鶕?jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給以血管收縮劑或擴張劑，其中以多巴胺較為安全有效。非手術(shù)治療抗生素繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。尚無細菌培養(yǎng)報告時的經(jīng)驗用藥，應選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可能更有效。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。非手術(shù)治療補充熱量和營養(yǎng)支持急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140％，每日需要熱量達12550～16740k(3000～4000kcal)。熱量補充不足時，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。長期不能進食的病人應及早考慮用腸外高營養(yǎng)；手術(shù)時已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。非手術(shù)治療鎮(zhèn)定、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理，已經(jīng)確診、治療方案已定及手術(shù)后的病人，可用哌替啶類止痛劑。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療

手術(shù)適應證：經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢。麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。手術(shù)治療手術(shù)治療處理原發(fā)病徹底清理腹腔充分引流手術(shù)治療—處理原發(fā)病

手術(shù)切口應根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。手術(shù)治療—徹底清理腹腔

開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4—10C°生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。關(guān)腹前是否在腹腔內(nèi)應用抗生素，尚有爭議。手術(shù)治療—充分引流

放引流管的指征是：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發(fā)生漏液；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已形成局限性膿腫。術(shù)后處理禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。第二節(jié)

腹腔膿腫

急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫

示意圖下間隙解剖

一、膈下膿腫

凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種是腹膜炎的嚴重并發(fā)癥。當感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療（二）病因與病理

膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染（三）臨床表現(xiàn)

原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染①毒血癥

②疼痛

③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛

④患側(cè)之呼吸動度變小

⑤肝濁音界升高

⑥約25％的病例膿腔中含有氣體

⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失

⑧白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加

治療

膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側(cè)胸部三種①經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑

②經(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑③經(jīng)側(cè)胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫二、盆腔膿腫

盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著

一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感

治療盆腔感染尚未形成膿腫時，可選用適當?shù)目咕刂委?，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41℃～43℃）在保守治療過程中反復肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動感。應立即行盆腔膿腫切開引流術(shù)

手術(shù)方法是使病人在手術(shù)床上取截右位，用肛鏡顯露