養(yǎng)老機構(gòu)首次服務(wù)項目確認表乙方姓名性別房間號/床號評估日期照料護理等級代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢□護理咨詢□康復(fù)咨詢□教育咨詢□服務(wù)咨詢□其他咨詢：膳食服務(wù)□食譜定制□營養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測□健康咨詢□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號□協(xié)助完成各項檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護服務(wù)□安全風(fēng)險評估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)施□其他安全保護服務(wù)：休閑娛樂服務(wù)□文體活動□棋牌娛樂□健身活動□游藝活動□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫書信□代領(lǐng)物品□代繳費用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購物服務(wù)□代購日常生活物品□陪同外出購物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購物□其他購物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運送老年人□聯(lián)系交通工具運送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級護理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：生活照料服務(wù)皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：□進行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次性護理墊□更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護理服務(wù)慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護理計劃□實施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護理服務(wù)：□常見病癥進行觀察□按照醫(yī)囑針對護理□其他病癥護理服務(wù)：護理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營養(yǎng)與排泄護理□常見癥狀護理□皮膚、傷口、造口護理□氣道護理□引流護理□生命體征監(jiān)測□急救技術(shù)□常用標(biāo)本采集□給藥治療與護理□其他護理服務(wù)：□□藥品管理服務(wù)□其他老年護理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗標(biāo)本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評定和制定計劃□物理治療□作業(yè)治療□言語治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護理服務(wù)□舒適照護□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)乙方（簽名）丙方（簽名或蓋章）