作者：崔勇單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

中日友好醫(yī)院第五章

皮膚性病的輔助檢查方法第一節(jié)皮膚組織病理學(xué)第二節(jié)皮膚影像學(xué)第三節(jié)實驗室診斷方法第四節(jié)其他診斷方法重點難點熟悉了解掌握皮膚組織病理基本損害皮膚科常用輔助檢查方法的臨床適應(yīng)證皮膚科輔助檢查的具體方法和原理皮膚組織病理學(xué)第一節(jié)皮膚組織病理學(xué)（dermatopathology）是皮膚病診斷最重要的輔助檢查方法之一。對確定診斷有重要價值對了解疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有重要意義是制訂治療方法的重要依據(jù)皮膚組織病理學(xué)一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求二、皮膚組織病理學(xué)常用術(shù)語和基本損害（一）檢查目的1.確定診斷皮膚腫瘤；感染性皮膚?。淮x性疾病。2.鑒別診斷大皰性皮膚病、肉芽腫性皮膚病、結(jié)締組織病、角化性皮膚病、某些紅斑性皮膚病等。3.指導(dǎo)治療皮膚惡性腫瘤；缺乏臨床特征或診斷不能明確的皮膚病。一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求（二）皮損選擇1.應(yīng)選擇治療的特征性明顯的皮損炎癥性皮膚病——近成熟期的皮損腫瘤性皮膚病——典型皮損大皰性/感染性皮膚病——新鮮皮損環(huán)狀損害——活動邊緣部分結(jié)節(jié)性損害——達(dá)到足夠深度2.應(yīng)包括一小部分正常組織，以便于對照3.在有其他部位可選擇時，應(yīng)盡量避免腹股溝、腋窩、關(guān)節(jié)伸側(cè)及面部取材一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求（三）取材方法1.手術(shù)法適用于各種需要的皮膚標(biāo)本，最常用。2.環(huán)鉆法適用于較小損害或病變表淺處，或不適宜手術(shù)切取者。3.削切法很少采用。一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求（四）標(biāo)本處理1.應(yīng)立即放入10%甲醛中固定，特殊情況下可用95%乙醇固定。2.固定液體積應(yīng)達(dá)到標(biāo)本體積的10倍以上。3.大的腫瘤組織應(yīng)切分成多塊，以保證固定液能充分滲入。一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求（五）注意事項1.切除的任何腫物均應(yīng)行病理學(xué)檢查。2.取材之前應(yīng)對擬取材皮損進(jìn)行臨床拍照，同時對全身各部位皮損均應(yīng)拍照記錄。3.送檢醫(yī)師需詳細(xì)填寫病理申請單，特別要注明所取皮損的特征和可能的診斷。一、皮膚組織病理學(xué)檢查目的及基本要求二、皮膚組織病理學(xué)常用術(shù)語及基本損害皮膚組織病理變化按其層次可分為：表皮病變：角化過度、角化不全、角化不良、顆粒層增厚、棘層肥厚、疣狀增生、乳頭瘤樣增生、假上皮瘤樣增生、細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞間水腫、棘層松解、基底細(xì)胞液化變性、Kogoj微膿腫和Munro微膿腫、Pautrier微膿腫。真皮病變及皮下組織病變:纖維蛋白變性、嗜堿性變性、黏液變性、彈力纖維變性、肉芽腫、漸進(jìn)性壞死、脂膜炎。角化過度（10×10）表皮病變角化不全（20×10）表皮病變角化不良A：良性，40×10；B：惡性，20×10顆粒層增厚（20×10）表皮病變棘層肥厚（10×10）疣狀增生（4×10）表皮病變?nèi)轭^瘤樣增生（10×10）假上皮瘤樣增生（10×10）表皮病變細(xì)胞間水腫（10×10）表皮病變細(xì)胞內(nèi)水腫A：細(xì)胞內(nèi)水腫，20×10；B：網(wǎng)狀變性，10×10棘層松解（10×10）表皮病變基底細(xì)胞液化變性（20×10）表皮病變Kogoj微膿腫和Munro微膿腫A：Kogoj微膿腫，20×10；B：Munro微膿腫，20×10Pautrier微膿腫（40×10）表皮病變纖維蛋白樣變性（20×10）真皮及皮下組織病變嗜堿性變性（4×10）黏液變性（4×10）真皮及皮下組織病變彈力纖維變性（10×10）肉芽腫（10×10）真皮及皮下組織病變漸進(jìn)性壞死（4×10）真皮及皮下組織病變脂膜炎

A：間隔性，4×10；B：小葉性，10×10皮膚影像學(xué)第二節(jié)皮膚影像診斷方法是基于影像技術(shù)發(fā)展起來的一系列無創(chuàng)性輔助診斷方法，主要包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等。皮膚影像診斷方法拓展和深化了臨床醫(yī)師的信息獲取能力，幫助使用者獲得更多的具有診斷價值的信息，從而提升皮膚病診斷水平和效率。皮膚影像學(xué)應(yīng)用皮膚鏡進(jìn)行輔助診斷，依賴于對術(shù)語體系的準(zhǔn)確掌握，其中隱喻性術(shù)語體系常借用形象物比喻（如腦回樣結(jié)構(gòu)），而描述性術(shù)語體系則重在描述一般損害的基本結(jié)構(gòu)特征（如點結(jié)構(gòu)、線結(jié)構(gòu)、球結(jié)構(gòu)、環(huán)結(jié)構(gòu)和團(tuán)塊結(jié)構(gòu)等）。皮膚鏡“星爆樣”模式，Spitz痣“腦回樣”區(qū)域，脂溢性角化病“線”結(jié)構(gòu)，交界痣（掌跖部），單線平行溝模式“點”結(jié)構(gòu)，肢端惡性黑素瘤，伴有小點和小球分布“團(tuán)塊”結(jié)構(gòu)，血管瘤，紫紅腔隙呈團(tuán)塊分布“環(huán)”結(jié)構(gòu)，傳染性軟疣，皮損中央呈臍凹狀結(jié)構(gòu)，周邊皇冠狀血管呈環(huán)形分布“偽足”結(jié)構(gòu)，先天性色素痣惡變，皮損邊緣可見偽足皮膚反式共聚焦顯微鏡皮膚反式共聚焦顯微鏡（reflexionconfocalmicroscope，RCM）可提供比皮膚鏡更深的探查范圍，能對皮膚各層次進(jìn)行橫向掃描，獲得細(xì)胞排列方式、細(xì)胞形態(tài)以及異常結(jié)構(gòu)等信息，協(xié)助診斷和鑒別診斷。皮膚共聚焦顯微鏡下皮膚各層次結(jié)構(gòu)角質(zhì)層顆粒層棘細(xì)胞層基底細(xì)胞層真皮乳頭真皮網(wǎng)狀層及表皮突實驗室診斷方法第三節(jié)一、免疫組化技術(shù)二、真菌檢查三、性病檢查四、蠕形螨、疥螨和陰虱檢查五、分子生物學(xué)技術(shù)（一）適應(yīng)證1.大皰性皮膚病2.結(jié)締組織病等自身免疫性皮膚病3.某些感染性皮膚病4.皮膚腫瘤一、免疫組化技術(shù)（二）方法及原理1.方法直接免疫熒光——主要用于檢測病變組織或細(xì)胞中存在的抗體或補(bǔ)體。間接免疫熒光——主要用于檢測血清中存在的循環(huán)自身抗體，并可做抗體滴度測定。免疫酶標(biāo)法——主要標(biāo)記細(xì)胞的某種特異性成分，用于腫瘤等疾病的診斷。2.原理基于抗原-抗體反應(yīng)，利用標(biāo)記的特異性抗體檢測組織或細(xì)胞中的抗原成分。一、免疫組化技術(shù)漿細(xì)胞λ抗體標(biāo)染，SP法，DAB顯色（三）標(biāo)本處理1.直接免疫熒光檢查需將皮膚標(biāo)本用濕潤的生理鹽水紗布包裹，4℃下盡快送檢。2.多數(shù)免疫酶標(biāo)法可用普通病理方法制備的石蠟包埋組織塊作為檢驗材料。一、免疫組化技術(shù)（四）結(jié)果分析1.直接免疫熒光熒光顯示的部位常為棘細(xì)胞膜、皮膚基底膜帶及血管壁。天皰瘡皮損——棘細(xì)胞間IgG、IgA或C3呈網(wǎng)狀沉積紅斑狼瘡、大皰性皮膚病——皮膚基底膜帶陽性紅斑狼瘡、血管炎——血管內(nèi)壁免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積2.間接免疫熒光可測定血清中自身抗體的性質(zhì)、類型和滴度。結(jié)締組織病中的抗核抗體天皰瘡中的抗棘細(xì)胞抗體、類天皰瘡中的抗基底膜帶抗體一、免疫組化技術(shù)天皰瘡棘細(xì)胞間熒光呈網(wǎng)狀沉積（一）采集標(biāo)本1.淺部真菌毛發(fā)、皮屑、甲屑和痂，所取標(biāo)本用75%乙醇處理。2.深部真菌痰、尿、糞便、膿液、口腔或陰道分泌物、血液、各種穿刺液和活檢組織。二、真菌檢查（二）檢查方法1.直接涂片最常用。用于檢查有無菌絲或孢子，但不能確定菌種。2.墨汁涂片用于檢查隱球菌及其他有莢膜的孢子。3.涂片或組織切片染色染色后可顯示真菌形態(tài)和結(jié)構(gòu)。革蘭染色——白念珠菌、孢子絲菌瑞氏染色——組織胞漿菌組織切片PAS染色——多數(shù)真菌呈紅色4.培養(yǎng)提高檢出率，確定菌種。二、真菌檢查直接鏡檢，可見菌絲和孢子真菌培養(yǎng)，可見菌落（一）淋球菌檢查1.采集標(biāo)本方法男性——含無菌生理鹽水的藻酸鈣棉拭子，伸入男性尿道2～4cm，輕輕轉(zhuǎn)動取出分泌物女性——先用無菌的脫脂棉擦去陰道內(nèi)黏液，用無菌的藻酸鈣脫脂棉拭子插入宮頸內(nèi)1～2cm處旋轉(zhuǎn)取出分泌物新生兒——患結(jié)膜炎的新生兒取結(jié)膜分泌物全身性淋病——可取關(guān)節(jié)穿刺液前列腺炎——患者經(jīng)按摩后取前列腺液三、性病檢查（一）淋球菌檢查檢查方法：直接涂片——急性感染。涂片2張，自然干燥、加熱固定后作革蘭染色，油鏡下檢查。細(xì)菌培養(yǎng)——標(biāo)本立即接種于血瓊脂或巧克力瓊脂平板，置于含5％～10％的CO2孵箱，37℃孵育24～48小時后觀察結(jié)果。挑選可疑菌落涂片染色鏡檢，也可用氧化酶或糖發(fā)酵實驗進(jìn)一步證實。三、性病檢查（一）淋球菌檢查2.結(jié)果涂片染色鏡檢可見大量多形核細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外可找到成雙排列、呈腎形的革蘭陰性雙球菌。在培養(yǎng)皿上可形成圓形、稍凸、濕潤、光滑、透明到灰白色的菌落，直徑為0.5～1mm。生化反應(yīng)符合淋球菌特性。3.臨床意義直接涂片鏡檢陽性可初步判斷，但陰性不能排除診斷；培養(yǎng)陽性者可確診。淋球菌直接涂片鏡檢三、性病檢查（一）淋球菌檢查4.注意事項取材時拭子伸入尿道或?qū)m頸口內(nèi)的深度要足夠男性患者最好在清晨首次排尿前或排尿后數(shù)小時采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)涂片時動作宜輕柔，防止細(xì)胞破裂變形，涂片厚度、固定及革蘭染色時間要合適三、性病檢查（二）衣原體檢查1.細(xì)胞培養(yǎng)法方法：將每份標(biāo)本接種于3個培養(yǎng)瓶（McCoy單層細(xì)胞管）中，置37℃吸附2小時后用維持液洗滌2～3次，最后加生長液37℃培養(yǎng)3～4天，吉姆薩染色或直接熒光染色后鏡檢結(jié)果：陽性標(biāo)本碘染色包涵體呈棕黑色，吉姆薩染色呈紅色意義：有尿道炎癥狀，再加上衣原體分離培養(yǎng)陽性者可確診三、性病檢查（二）衣原體檢查2.衣原體抗原檢測法方法：用商品試劑盒檢測，方便、簡單、快速，但穩(wěn)定性略差結(jié)果：質(zhì)控窗和結(jié)果窗均顯示一條藍(lán)帶為陽性結(jié)果，陰性為結(jié)果窗無變化意義：陽性結(jié)果結(jié)合臨床可確定沙眼衣原體感染，陰性時不能完全排除，可用細(xì)胞培養(yǎng)法確定三、性病檢查（二）衣原體檢查3.免疫熒光法方法：采集標(biāo)本同淋球菌檢查。將標(biāo)本涂于玻片凹孔或圓圈中，干燥處理后加熒光素標(biāo)記的抗沙眼衣原體單克隆抗體，反應(yīng)、封固后置熒光顯微鏡下檢查結(jié)果：陽性標(biāo)本在高倍鏡下可見上皮細(xì)胞內(nèi)的原體顆粒，為單一、針尖大小、明亮的綠色熒光，在油鏡下為熒光均勻、邊緣光滑的圓盤樣結(jié)構(gòu)，也可見網(wǎng)狀體等其他形態(tài)的衣原體顆粒三、性病檢查（三）支原體檢查1.方法所采集標(biāo)本同淋球菌檢查，也可用10ml中段尿離心（2000r/min，10分鐘），取沉渣接種于液體培養(yǎng)基。置5％～10％CO2環(huán)境中，37℃培養(yǎng)24～72小時，每天觀察顏色變化。如由黃色變?yōu)榉奂t色，可能有解脲支原體生長。2.意義取0.2ml培養(yǎng)物接種到固體培養(yǎng)基上，培養(yǎng)48小時后觀察，有典型“油煎蛋”狀菌落者為陽性，可診斷支原體感染。三、性病檢查（四）梅毒螺旋體檢查1.梅毒螺旋體直接檢查方法：取病灶組織滲出物、淋巴結(jié)穿刺液或組織研磨液，用暗視野顯微鏡觀察，也可經(jīng)鍍銀染色、吉姆薩染色或墨汁負(fù)染色后用普通光學(xué)顯微鏡觀察，或用直接免疫熒光觀察。梅毒螺旋體菌體細(xì)長，兩端尖直，在暗視野顯微鏡下折光性強(qiáng)，沿縱軸旋轉(zhuǎn)伴輕度前后運(yùn)動結(jié)果：鍍銀染色法示螺旋體呈棕黑色，吉姆薩染色法示螺旋體呈桃紅色，直接免疫熒光檢查螺旋體呈綠色熒光意義：鏡檢陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)、性接觸史可確診三、性病檢查暗視野顯微鏡梅毒螺旋體（四）梅毒螺旋體檢查2.快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗為非梅毒螺旋體抗原血清試驗，用于梅毒的篩選診斷和療效判斷?？ㄆㄐ栽囼灒喝?0μl待檢血清加入卡片的圓圈內(nèi)并涂勻，用專用滴管加入搖勻的抗原1滴，將卡片旋轉(zhuǎn)8分鐘后立即觀察結(jié)果，出現(xiàn)黑色凝聚顆粒和絮片為陽性卡片定量試驗：用等量鹽水在小試管內(nèi)作6個稀釋度，即1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32，每個稀釋度取50μl血清加入卡片圓圈中，按定性法測定類似方法：性病研究實驗室試驗、不加熱血清反應(yīng)素試驗、甲苯胺紅不需加熱血清試驗三、性病檢查（四）梅毒螺旋體檢查2.快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗臨床意義：本試驗敏感性高而特異性低。結(jié)果為陽性時，臨床表現(xiàn)符合梅毒，可初步診斷定量試驗是觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染的手段假陰性常見于一期梅毒硬下疳出現(xiàn)后的2～3周內(nèi)、感染梅毒立即治療、晚期梅毒或二期梅毒的前帶現(xiàn)象假陽性常見于自身免疫性疾病、麻風(fēng)、海洛因成癮者、少數(shù)孕婦及老人三、性病檢查（四）梅毒螺旋體檢查3.梅毒螺旋體顆粒凝集試驗為梅毒螺旋體抗原血清試驗，用于梅毒的特異性診斷。陽性結(jié)果即可確診類似方法：梅毒螺旋體血凝試驗、熒光螺旋體抗體吸收試驗前帶現(xiàn)象：在血清學(xué)試驗中，抗原與抗體呈適當(dāng)比例時出現(xiàn)可見的結(jié)合反應(yīng)。若抗體過多，則抗原抗體的結(jié)合不能形成大的復(fù)合物，抑制可見的反應(yīng)出現(xiàn)，可出現(xiàn)于梅毒血清學(xué)試驗，導(dǎo)致假陰性，將抗體作適當(dāng)稀釋可避免。三、性病檢查（五）醋酸白試驗1.原理人類乳頭瘤病毒感染的上皮細(xì)胞與正常細(xì)胞產(chǎn)生的角蛋白不同，能被冰醋酸致白。2.方法以棉簽清除皮損表面分泌物后，外用5％冰醋酸2～5分鐘后觀察。3.結(jié)果皮損變?yōu)榘咨?、周圍正常組織不變色為陽性。4.意義尖銳濕疣皮損醋酸白試驗呈陽性。三、性病檢查（六）毛滴蟲檢查1.方法在陰道后穹隆、子宮頸或陰道壁上取分泌物混于鹽水中，立即在低倍鏡下鏡檢；男性可取尿道分泌物、前列腺液或尿沉渣檢查。2.結(jié)果有滴蟲時可見其呈波狀某著名企業(yè)。三、性病檢查四、蠕形螨、疥螨和陰虱檢查（一）蠕形螨檢查1.擠刮法選取鼻、頰及顴等部位，用刮刀或手?jǐn)D壓，將擠出物置于玻片，加1滴生理鹽水，蓋上蓋玻片并壓平，鏡檢有無蠕形螨。2.透明膠帶法將透明膠帶貼于上述部位，數(shù)小時或過夜后取下膠帶貼于載玻片上鏡檢。四、蠕形螨、疥螨和陰虱檢查（二）疥螨檢查方法：選擇指縫、手腕屈側(cè)、乳房下等薄嫩皮膚處搔抓的丘皰疹、水皰或隧道，用消毒針頭挑出隧道盲端灰白色小點置玻片上，或用蘸上礦物油的消毒手術(shù)刀輕刮皮損6～7次，取附著物移至玻片上，加1滴生理鹽水后鏡檢。（三）陰虱檢查方法：用剪刀剪下附有陰虱或蟲卵的陰毛，75％乙醇或5％～10％甲醛溶液固定后置于玻片上，滴1滴10％KOH溶液后鏡檢。四、蠕形螨、疥螨和陰虱檢查A：蠕形螨；B：疥螨；C：陰虱（成蟲和蟲卵）五、分子生物學(xué)技術(shù)1.臨床應(yīng)用主要是PCR技術(shù)和基因芯片技術(shù)2.PCR技術(shù)（1）PCR技術(shù)：又稱聚合酶鏈反應(yīng)，是用于體外選擇性擴(kuò)增特異性核酸片段的一項技術(shù)。（2）適應(yīng)證：目前PCR技術(shù)已較普遍應(yīng)用于感染性皮膚性病及遺傳病的診斷。其他診斷方法第四節(jié)一、變應(yīng)原檢測二、濾過紫外線檢查一、變應(yīng)原檢測變應(yīng)原檢測用于確定或排除變態(tài)反應(yīng)性疾病的致敏物，對某些職業(yè)性皮膚病病因的確定也有幫助。目前臨床常用的變應(yīng)原檢測為斑貼試驗、點刺試驗、劃痕試驗和皮內(nèi)試驗等。（一）斑貼試驗根據(jù)受試物的性質(zhì)配制適當(dāng)濃度的浸液、溶液、軟膏或原物以適當(dāng)?shù)姆椒▽⑵滟N于皮膚，一定時間后觀察是否對其產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。斑貼試驗是臨床用于檢測Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的主要方法。1.適應(yīng)證接觸性皮炎、職業(yè)性皮炎、化妝品皮炎等。2.方法將受試物置于鋁制小室斑試器，貼于背部脊柱兩側(cè)或前臂屈側(cè)的健康皮膚。每次試驗時應(yīng)設(shè)對照。一、變應(yīng)原檢測（一）斑貼試驗3.結(jié)果及意義一般在48小時去除斑貼，間隔30分鐘觀察結(jié)果，視情況可在72小時或96小時后觀察。受試部位無反應(yīng)為陰性（-）有淡紅斑為可疑反應(yīng)（±）輕度紅斑、浸潤及少量丘疹為陽性反應(yīng)（＋）水腫性紅斑、丘疹或水皰為強(qiáng)陽性反應(yīng)（＋＋）顯著紅腫或浸潤、聚合性水皰或大皰為超強(qiáng)陽性反應(yīng)（＋＋＋）對照有皮損或激惹反應(yīng)為刺激性反應(yīng)（IR）一、變應(yīng)原檢測（一）斑貼試驗3.結(jié)果及意義陽性反應(yīng)說明患者對受試物過敏，但應(yīng)排除原發(fā)性刺激或其他因素所致的假陽性反應(yīng)。原發(fā)刺激性反應(yīng)將受試物除去后，皮膚反應(yīng)會減弱，而超敏反應(yīng)除去受試物后，皮膚反應(yīng)還有可能繼續(xù)增強(qiáng)陰性反應(yīng)則表示患者對試驗物無敏感性假陰性反應(yīng)可能與試劑濃度低、斑試物質(zhì)與皮膚接觸時間太短等因素有關(guān)一、變應(yīng)原檢測（一）斑貼試驗4.注意事項不宜在皮膚病急性發(fā)作期間進(jìn)行試驗，不宜用高濃度的原發(fā)性刺激物測試受試前至少1周及受試期間避免使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，受試前3天和受試期間避免使用抗組胺類藥物，以免出現(xiàn)假陰性受試期間避免沐浴淋濕斑貼、避免過度牽拉斑貼部位或過度體力活動可疑反應(yīng)可重復(fù)試驗在受試期間發(fā)生全身過敏反應(yīng)如蕁麻疹、哮喘等或局部炎癥反應(yīng)過重應(yīng)及時到醫(yī)院就診，必要時終止試驗一、變應(yīng)原檢測（二）點刺試驗及劃痕試驗1.適應(yīng)證蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、藥疹等多種與速發(fā)型超敏反應(yīng)相關(guān)的過敏性疾病。2.方法一般選擇前臂屈側(cè)為受試部位，局部清潔消毒。消毒后待2分鐘使皮膚血流恢復(fù)正常，按說明書滴試液及點刺，5～10分鐘后拭去試液