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超市摔傷協(xié)議書正文內(nèi)容:甲方:_________,性別:_________,身份證號(hào):_________,住址:_________,聯(lián)系電話:_________。乙方:_________,性別:_________,身份證號(hào):_________,住址:_________,聯(lián)系電話:_________。鑒于甲方于_________年_________月_________日_________時(shí),在乙方經(jīng)營的位于_________的超市內(nèi)購物時(shí)不幸摔傷,導(dǎo)致身體受到傷害,經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:一、事實(shí)與經(jīng)過甲方于_________年_________月_________日_________時(shí),在乙方超市內(nèi)購物時(shí),因地面濕滑(或其他原因,根據(jù)實(shí)際情況填寫)不慎摔倒,導(dǎo)致_________部位受傷。乙方工作人員在發(fā)現(xiàn)后立即對(duì)甲方進(jìn)行了初步救助,并撥打了急救電話。甲方被送往_________醫(yī)院進(jìn)行治療,診斷為_________。二、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方協(xié)商及有關(guān)部門調(diào)查認(rèn)定,乙方對(duì)甲方的摔傷事故負(fù)有_________責(zé)任(根據(jù)實(shí)際情況填寫,如全部責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任或無責(zé)任)。三、賠償事項(xiàng)1.乙方同意一次性賠償甲方因本次事故所造成的各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣_(tái)________元(大寫:_________元整)。2.賠償內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。3.甲方應(yīng)在收到乙方賠償款后,主動(dòng)向乙方提供完整的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)證明材料,乙方核對(duì)無誤后支付相應(yīng)款項(xiàng)。四、付款方式乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),將上述賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶。賬戶名稱:_________開戶銀行:_________賬號(hào):_________五、協(xié)議生效與履行1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.甲方在收到賠償款后,應(yīng)主動(dòng)向乙方出具收據(jù),并書面承諾不再就本次事故向乙方主張任何其他權(quán)利。3.乙方在支付賠償款后,不再承擔(dān)本次事故的其他責(zé)任。六、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向_________人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字):_________日期:_________年_________月_________日乙方(蓋章):_________日期:_____
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